Infections sexuellement transmissibles

Infections sexuellement transmissibles 23 mai 2017

Une cause majeure d’altération de la fertilité

Indépendamment des causes génétiques ou constitutionnelles, les paramètres de la santé reproductive sont altérés par les facteurs environnementaux (procréation plus tardive, tabagisme, polluants, surpoids, obésité ) et par les pathologies infectieuses (Tsevat DG et col, 2017), essentiellement les infections sexuellement transmissibles (IST) définies comme « des infections dont les agents responsables sont exclusivement ou préférentiellement transmis par voie sexuelle et qui justifient la prise en charge du ou des partenaires ». 

Doctinews N°99 Mai 2017

Par le Dr Younes Bensaid

Biologiste médical - Laboratoire Precilab, Rabat, Vice-président de la Société Marocaine de Fertilité et de Contraception (SMFC)


 

Etiologie des infections

Chez la femme
En période d’activité sexuelle, l’atteinte inflammatoire pelvienne (salpingite chronique et endométrite essentiellement) est une conséquence des infections les plus fréquentes (Sweet, 2012). Elle peut évoluer à bas bruit et conduire à des lésions tubaires histologiques caractéristiques entrainant souvent une stérilité ou des grossesses ectopiques résultant d’une occlusion tubaire (Haggerty et Ness, 2006).
L’infertilité a une origine tubaire dans 50 % des cas, et la prévalence de la pathologie tubaire chez les couples infertiles a été estimée entre 10 et 30 % (Evers, 2002).
15 à 21 % des patientes présentant un épisode de salpingite aiguë présenteront une infertilité, et ce risque augmente avec le nombre d’épisodes.

Chez l’homme
Les infections urogénitales et l’inflammation demeurent un facteur étiologique important de l’infertilité masculine (Rusz et col, 2012).
Les infections du tractus génito-urinaire masculin sont responsables d’environ 15 % des infertilités (Pellati et col., 2008).
Les infections peuvent toucher différents sites comme les testicules, l’épididyme et les glandes annexes.
Les spermatozoïdes eux-mêmes peuvent être affectés (développement, maturation et transport). Les infections des glandes annexes (Male accessory gland infections – MAGI) peuvent avoir pour conséquences une altération de la qualité du sperme, notamment en cas de prostatite chronique (La Vignera et col., 2011 ; Vicari et col., 2012).

Mécanismes physiopathologiques

Chez la femme
Le rôle destructeur des germes sur la muqueuse tubaire se manifeste dès les premières heures de l’infection. Ainsi, après fixation des bactéries sur l’épithélium, on constate des plages de disparition des cils tubaires, de nécrose, d’hyperplasie muqueuse et d’œdème localisé aboutissant à un épithélium désorganisé, irrégulier et hyperplasique avec une lumière tubaire amoindrie et un épithélium tubaire aplati, avec apparition des adhérences inter tubo-tubaires.
S’ajoutent à ces lésions internes des adhérences externes vers les organes de voisinage limitant la captation ovocytaire.
L’ensemble de ces lésions au niveau de la muqueuse tubaire et dans la cavité péritonéale rendent la trompe impropre à ses fonctions normales de transport et capture de gamètes, de capacitation spermatique, de fécondation, de nutrition et de transport de l’œuf vers la cavité utérine.
Outre ces conséquences sur la fécondité, ces lésions favorisent les récidives infectieuses au niveau tubaire ce qui ajoute un mauvais pronostic à la fécondité.

Chez l’homme
Les infections aiguës agissent sur la fécondance par les lésions épithéliales qu’elles provoquent par la modification de la sécrétion et de la réabsorption liquidienne et de la composition du plasma séminal. Elles peuvent entraîner des oligozoospermies sévères.
Les lésions épithéliales au niveau de l’épididyme sont rarement compensées par une multiplication cellulaire réparatrice car l’activité mitotique de ces cellules s’arrête après la puberté.
A contrario, au niveau des vésicules séminales et de la prostate, l’épithélium se régénère normalement après une infection.
Les infections chroniques provoquent un processus inflammatoire généré par les toxines bactériennes et les cytokines et entraînant des scléroses des voies génitales par fibrose des conduits avec obstruction canalaire secondaire ou des stases diminuant le nombre et/ou la mobilité et/ou la vitalité des spermatozoïdes dans l’éjaculat (oligo-asthénozoospermie, nécrozoospermie).

Principaux micro-organismes impliqués

De nombreux microorganismes peuvent entrainer des infections uro-génitales et altérer la fonction reproductive. Les bactéries les plus fréquemment incriminées sont Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae (tableau ci-contre).

Se repérer 
Quatre points essentiels

l Les infections sexuellement transmissibles (IST) sont une cause majeure d’altération de la fertilité même si les infections uro-génitales peuvent bénéficier d’un dépistage et d’une prise en charge systématiques.
l Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhea sont les causes les plus fréquentes des IST affectant la fertilité.
l La prise en charge thérapeutique des IST devrait se faire en conformité avec les recommandations de l’OMS et des sociétés savantes, et tenir compte des nouvelles résistances bactériennes à l’antibiothérapie.
l Le développement des structures de prise en charge et des réseaux de surveillance, ainsi que la diffusion régulière des bulletins épidémiologiques contribuent à une meilleure connaissance et prise en charge des IST.

Diagnostic biologique de l’IST

Dans la majorité des cas, les infections sexuellement transmissibles sont asymptomatiques ou s’accompagnent de symptômes bénins qui ne sont pas reconnus comme ceux d’une IST, d’où la défaillance de la prise en charge syndromique.
Les tests biologiques fiables sont particulièrement utiles pour le diagnostic des infections asymptomatiques et leur prise en charge, contrairement à l’approche syndromique.
La culture bactérienne, l’étude de la résistance bactérienne, la détection directe de la bactérie par des méthodes immunologiques (Immunofluorescence directe-IFD) et la biologie moléculaire avec amplification (TAAN) sont actuellement d’usage courant dans les laboratoires d’analyses médicales de ville, et aident à poser un diagnostic juste pour une meilleure prise en charge
Les examens sérologiques sont d’un grand recours dans le cas des infections profondes et virales.
Notons que les urétrites masculines gonococciques et non gonococciques font partie des maladies à déclaration obligatoire.

Prévalence des micro-organismes

Le rapport de 2011 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2011) présente la prévalence de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae en Europe et dans le monde (tableau ci-dessous).
Au Maroc, une étude sur la prévalence des IST menée en 2011 a montré que sur 797 femmes consultantes, 0,5 % des cas de cervicites et de maladies inflammatoires pelviennes sont dus à Neisseria gonorrhoeae et 3,3 % à Chlamydiae trachomatis (tableau ci-dessus).

Neisseria gonorrhoeae
Il s’agit d’un diplocoque intracellulaire ou extracellulaire, gram négatif, aérobie strict. Le gonocoque est un germe strictement humain et sa transmission se fait par contact direct lors des rapports sexuels (génital, buccal ou anal).

Chez l’homme
Cette bactérie donne fréquemment des urétrites rarement compliquées par d’autres infections du tractus génital. Cependant, en l’absence de traitement, la gonorrhée peut causer épididymite ou orchite, voire une obstruction du transport du sperme et une infertilité.

Chez la femme
L’infection initiale touche l’endocol et s’accompagne d’une infection urétrale. Une infection ascendante peut survenir dans environ 10-20 % des cas, se traduisant par une infection pelvienne aiguë (salpingite, endométrite, abcès tubo-ovarien) à l’origine de complications chroniques.

Erratum : dans le tableau ci-dessous, il faut lire à la première ligne :

"Prévalence en %" à la place de "Infertilité féminine"

et "Nombre de cas en millions" à la place de "Infertilité masculine"

Chlamydia trachomatis (CT)
CT est une bactérie à multiplication intracellulaire obligatoire. Elle évolue sous trois formes antigéniquement distinctes, d’où l’intérêt du diagnostic biologique par les techniques d’amplification des acides nucléiques (TAAN).
Les bactéries du genre Chlamydia (composé de 19 sérovars) sont responsables des infections oculaires, respiratoires et génitales.
Les sérovars D à K sont responsables des infections génitales.
La capacité de C. trachomatis à se transformer régulièrement à partir des formes dormantes (corps élémentaires) en forme réplicative permet sa persistance dans le tractus génital.
Le lien entre infertilité et infection à C. trachomatis est fort (de Lima Freitas, 2011). Dans le cas d’infécondité tubaire, la chlamydiose est incriminée dans plus de 50 % des cas, et le taux des Ac anti-chlamydiae est multiplié par 2,5 dans ce cas.
De plus, la présence de Chlamydia chez l’homme (même asymptomatique) pourrait dérégler la fonction spermatique (Veznik et col., 2004).
A noter que la prostatite chronique liée à C. trachomatis a un impact significatif sur la qualité spermatique (Mazzoli et col., 2010). L’impact de l’infection sur la fertilité masculine pourrait être dû non seulement à une altération du sperme (Eley et col., 2005), mais également a une inflammation du tractus génital (tableau à droite).

Autres bactéries
Ureaplasma urealyticum
Son incidence dans le sperme des hommes infertiles varie de 7 à 42 %. Cette infection peut entrainer la mort d’embryon sans nécessairement affecter la qualité du sperme : les spermatozoides isolés de sperme infecté présentent des altérations de l’ADN peut-être à l’origine d’une altération du développement embryonnaire (Reichart et col., 2000).
Ces bactéries ont également été rendues responsables de troubles de la fertilité chez les femmes (Mc Gowin et Anderson-Smits, 2011).

Mycoplasma genitalium
Il est clairement associé aux cervicites, endométrites et sérologiquement aux salpingites, inflammations pelviennes et stérilités tubaires (Cazanave et col.,2012).

Escherichia coli
Cette bactérie est la cause la plus fréquente d’épididymo-orchite non due à une IST, et est impliquée dans 65-80 % des prostatites aiguës ou chroniques. La bactérie peut donc être à l’origine d’infertilité masculine comme d’autres entérobactéries (Klebsiella, Salmonella et Proteus).

Helicobacter pylori
Il est le seul microorganisme à altérer la fertilité sans infecter le tractus génital.
Sa prévalence est accrue chez les hommes et les femmes infertiles et des anticorps anti-H. pylori ont été trouvés dans les fluides génitaux des patients infertiles (fluide folliculaire, sperme et plus rarement sécrétions vaginales). Ces anticorps réagissent avec la queue et la région péricentriolaire des spermatozoides riches en tubuline qui est homologue de certaines protéines bactériennes avec, pour conséquence, une altération de la qualité du sperme.

Infections par des virus
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Il peut altérer les paramètres du sperme (Kehl et col., 2011), aggraver une IST concomitante et le traitement peut détériorer le système reproducteur.
Les infections à VIH peuvent nécessiter un recours à l’AMP afin d’éviter la transmission du virus au partenaire ou à l’enfant en cas de procréation.
Herpes virus (HSV)
La présence de l’ADN a été démontrée dans environ 50 % des échantillons de sperme d’hommes infertiles, en lien significatif avec des anomalies (nombre, mobilité des spermatozoides) (Kapranos et col., 2003).

Virus de l’hépatite B et C
Le virus de l’hépatite B peut altérer les paramètres du sperme et entrainer des dommages de l’ADN des spermatozoïdes (Chen et col., 2011). Des résultats similaires ont été observés pour l’infection avec le virus de l’hépatite C (La Vignera et Condorelli, 2012).

Papilloma virus
L’infection peut évoluer vers le cancer du col de l'utérus, notamment chez la femme jeune, et peut être associée de façon marginale à une impossibilité de concevoir. Il a été observé (Foresta et col., 2010) une prévalence de l’infection du sperme plus forte chez les patients infertiles (10,2 versus 2,2 %).
Les spermatozoïdes infectés sont capables de transmettre le génome viral aux ovocytes, et certains gènes peuvent être transcrits. Par ailleurs, il existe un risque accru de perte embryonnaire dans les FIV quand le sperme est infecté (Garolla, 2011 ; Foresta et col., 2011).

Myxovirus parotidis
Les oreillons ou parotidite ourlienne, généralement sans conséquence chez le jeune enfant, peuvent entrainer des complications graves à l'âge adulte, notamment une stérilité due à l'atteinte des testicules. Environ 25 % des hommes ayant contracté les oreillons après leur puberté deviennent infertiles.

Références

- Cazanave C, Manhart LE, Bébéar C. (2012) Mycoplasma genitalium, an emerging sexually transmitted pathogen. 42(9) : 381-92.
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