Le tympan

Le tympan 17 octobre 2018

 Du normal au pathologique !

Un tympan ne peut se décrire que s’il est projeté ! C’est le propre de l’examen oto-endoscopique. Malheureusement, il est difficile de trouver des équipements de vidéotransmission installés en standard dans les centres de formation universitaire permettant de montrer et de partager ce que l’enseignant ORL voit. Pour cette raison, cet article se propose de s’appesantir sur les différents aspects de la membrane tympanique, en passant en revue les différentes pathologies de l’oreille moyenne et leurs aspects respectifs, afin d’aider le médecin omnipraticien à examiner, et surtout analyser ce qu’il voit en mettant son otoscope à travers le conduit auditif externe.

 

Doctinews N°114 octobre 2018

  Par le Pr Hassan CHELLY

 Médecin ORL - Expert en Otologie et chirurgie de la base du crâne. Membre de l’InternationalWorking Group on Endoscopic Ear Surgery (I.W.G.E.E.S) Centre référent en chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne au Maghreb* Médeci


La structure tympanique

La membrane tympanique est formée par 3 couches superposées (Fig. 1). La couche externe, celle accessible directement à l’examinateur par son otoscope, son endoscope ou son microscope, est épidermique. Elle fait suite à la peau du conduit auditif externe qui se retourne sur le tympan. La couche interne est muqueuse. Elle constitue la muqueuse de l’oreille moyenne. Au stade inflammatoire, elle donne la coloration rouge du tympan congestif. Enfin, la couche intermédiaire est la plus importante. Sa modification est responsable de l’apparition de plusieurs pathologies de l’oreille moyenne qui seront détaillées plus loin. Cette couche intermédiaire est fibreuse. Elle procure au tympan toutes ses propriétés acoustiques et de résistance. Elle disparaît à la partie haute du tympan (épitympanum). Ce qui explique que cette partie supérieure est de moindre résistance et que les pathologies chroniques agressives type cholestéatomes de l’oreille moyenne auront tendance à se développer électivement dans cette zone épitympanique. Ailleurs, le tympan peut présenter un aspect cicatriciel ou atypique sans être classé comme pathologique, ce qui peut conduire l’omnipraticien à orienter son diagnostic vers un tympan anormal au risque de passer à côté d’une pathologie naissante ou installée.

La cavité tympanique

La membrane tympanique forme le couvercle extérieur de la cavité tympanique. En d’autres termes, l’oreille moyenne (cavité tympanique ou atrium) se trouve derrière la membrane tympanique. Il est important de connaître ce qui se trouve derrière le tympan normal puisque certaines pathologies vont laisser apercevoir ces éléments-là. Derrière le tympan se trouve la chaine ossiculaire. Celle-ci est composée de 3 osselets : le marteau, l’enclume et l’étrier. Le tympan est imbriqué dans la couche intermédiaire fibreuse du tympan au point où l’on évoque ainsi le système tympano-ossiculaire eu égard à la cohésion anatomique et histologique de ces deux éléments. A travers le tympan, certains éléments sont à voir et d’autres sont à deviner ! En effet, toutes les structures accolées au tympan seront visibles car elles sont dans le même plan. Il s’agit essentiellement du manche du marteau dont l’orientation est précieuse pour établir un critère de normalité du tympan : le manche doit être oblique en bas et en arrière. S’il tendait à quitter cette orientation, il s’agirait probablement d’une rétraction tympanique avérée ou à son début (Cf poche de rétraction tympanique). Ensuite, les éléments n’entrant pas en contact direct avec la membrane tympanique seront à peine entrevus. Il s’agit de l’articulation incudo-stapédienne et de la projection de l’orifice de la trompe d’Eustache qui apparaît comme une zone noirâtre dans le cadrant antéro-supérieur de la membrane tympanique (Fig. 2). Cette cavité tympanique se présente en trois étages dont deux intéressent de près l’aspect otoscopique. L’étage supérieur de la caisse du tympan ou « attique » abrite les têtes du marteau et de l’enclume. L’étage moyen ou cavité tympanique proprement dite est l’atrium. Celui-ci abrite les corps du marteau et de l’enclume et l’étrier en totalité.

Aspect du tympan normal à l’otoscopie

A l’examen otoscopique, le tympan offre son revêtement épidermique. Ainsi, le reflet nacré est transmis dans une couleur blanc-grisâtre nacrée, donnant au tympan son aspect brillant avec une teinte semi-transparente qui réfléchit l’éclairage. Le manche du marteau inclus dans la couche fibreuse est visualisable sous la forme d’un relief osseux oblique en bas et en arrière se terminant en spatule pour former le classique « Umbo ». Ailleurs, le praticien doit bien orienter son otoscope ou son endoscope de façon à voir la totalité du tympan sur 360°. En effet, certains conduits auditifs exigus et surtout longs peuvent rendre difficile la visualisation de l’épitympan, surtout si un certain degré d’arthrose cervicale limitant les mouvements de flexion latérale de la tête est associé. Le reste de l’examen doit rendre compte de la finesse et de la transparence de la membrane, rendant alors la conclusion de « tympans fins et transparents » comme critère de normalité par excellence ! Au terme de l’examen otoscopique, le praticien conclut à un tympan transparent, témoin alors d’une bonne aération de l’oreille moyenne par une trompe d’Eustache opérationnelle.

Aspects de l’otite moyenne aigüe

L’otite moyenne aigüe représente un état inflammatoire de la muqueuse de l’oreille moyenne. Celui-ci va évoluer par stade, selon qu’il existe ou non un épanchement rétro-tympanique. Au départ, le tympan est rouge, reflet de la congestion de la muqueuse de l’oreille moyenne. Ensuite, l’abcès de la caisse du tympan s’organise en l’absence de traitement et forme une collection épaisse purulente donnant l’aspect classique d’otite moyenne aigüe collectée (Fig. 3). Si aucun traitement n’est instauré, le tympan se rompt laissant place à un écoulement sanieux (otorrhée). Dans certaines formes particulières, en cas d’atteinte virale post grippe, l’aspect réalisé est celui d’une otite moyenne aigüe phlycténulaire (Fig. 4).

Les perforations tympaniques

Les perforations tympaniques sont le témoin de séquelles d’otite moyenne chronique. Elles sont liées à la nécessité de laisser “respirer” l’oreille moyenne à travers une perforation rendue nécessaire pour l’aération de la caisse du tympan. L’aspect des perforations tympaniques est très disparate, en fonction de leurs sièges et de leurs tailles (Fig. 5). Il faut distinguer les perforations simples des perforations dangereuses. Les perforations simples sont loin du cadre osseux (non marginales). Elles peuvent intéresser un ou plusieurs des cadrans tympaniques et peuvent être larges ou modérées avec de bons restes tympaniques. Les perforations dangereuses sont quant à elles marginales, c’est-à dire proches du cadre osseux, sans reliquats tympaniques avec un risque accru de migration épithéliale les transformant en véritable cholestéatome de l’oreille moyenne. Le praticien se doit de réaliser une véritable description séméiologique de la perforation et, surtout, d’évoquer l’aspect de la muqueuse de la caisse du tympan à travers la perforation : congestive, épaissie, polypoïde ou normale, témoignant de l’évolutivité de la maladie inflammatoire de l’oreille moyenne.

Cas particulier des perforations traumatiques (Fig. 6)

Un traumatisme porté sur la région auriculaire (gifle, blast auriculaire, explosion de pétard, …) peut occasionner une perforation tympanique. Cette perforation tympanique présente un aspect séméiologique qui est à connaître par l’omnipraticien tant il revêt une importance médico-légale. Les berges de la perforation sont brisées. La présence de sang dans le conduit auditif externe est évocatrice de déchirure tympanique post traumatique. Il faut savoir observer le retournement des lambeaux tympaniques (signe du rideau). Ces lambeaux éversés exposent au risque de cholestéatome induit lorsque la cicatrisation spontanée se fait en piégeant l’épiderme dans l’oreille moyenne. Le rôle du praticien est déterminant dans l’identification du mécanisme de la perforation. Il doit attester qu’il s’agit bien d’une perforation traumatique. Ce mécanisme est souvent dissimulé par la patiente car il s’agit le plus souvent de conflits conjugaux.

 

L’otite moyenne séreuse ou séro-muqueuse

Forme aigüe ou subaigüe

Au décours d’une rhinopharyngite banale, l’obstruction nasale aidant, l’oreille moyenne peut participer passivement à l’inflammation du rhinopharynx. La sensation d’oreille bouchée est associée à un aspect tympanique caractéristique : celui d’un épanchement rétro-tympanique réalisant un aspect bulleux. Ces bulles sont mobilisées dans l’oreille moyenne à chaque mouchage, responsables du « glouglou » perçu par les patients.

Forme chronique

Il faut rappeler que la transparence du tympan est liée au bon fonctionnement de la trompe d’Eustache. Lorsque celle-ci fonctionne mal et que d’autres facteurs locaux sont associés (anatomiques et fonctionnels), l’aération de l’oreille moyenne est altérée. Le tympan est moins transparent, moins brillant, voire mat. Ce défaut d’aération va altérer la muqueuse qui va devenir inflammatoire, se mettre en phase sécrétoire chronique provoquant un épanchement séreux au départ lorsque l’inflammation est fraîche, qui s’épaissit au fil du temps, jusqu’à prendre un aspect jaunâtre ocre « vieilli ». Cet aspect permet alors de dater l’inflammation de l’oreille moyenne (récente, ancienne, très ancienne) (Fig. 7). Un autre aspect déterminant à observer est celui de l’épaisseur de la membrane tympanique. La chronicité et la persistance de cet épanchement séreux va attaquer la couche fibreuse de la membrane tympanique, responsable dans un premier temps d’une « atrophie tympanique » qui va ensuite faire le lit de la rétraction tympanique. En effet, cette membrane amincie ne résiste pas aux pressions exerçant une aspiration du tympan en dedans du manche du marteau. L’aspect classique de l’otite séro-muqueuse est constitué par la présence de sécrétions épaisses collantes, conférant à cette pathologie l’appellation anglo-saxone de « Glue ear ».

Aspects otoscopiques du cholestéatome de l’oreille moyenne

Le cholestéatome de l’oreille moyenne se définit par la présence derrière la membrane tympanique d’un magma épidermique à caractère agressif car lytique. Ce processus pseudo-tumoral chronique produit de la kératine qui évolue en érodant les structures adjacentes (méninges, canal du nerf facial, vestibule,…) responsable de complications gravissimes (paralysie faciale, méningites, abcès cérébraux, thrombo-phlébite des sinus de la base du crâne). En conséquence, une fois le diagnostic du cholestéatome porté, la sanction chirurgicale devient imminente. Le rôle de l’omnipraticien dans le diagnostic exact est déterminant et ne doit souffrir d’aucun retard sous peine de voir déjà apparaître des situations cliniques gravissimes. L’aspect otoscopique réalisé est celui d’une formation sanieuse, laissant apparaître quelques lamelles épidermiques à travers une perforation marginale ou située dans la partie supérieure du tympan (épitympan), souvent accompagnée d’un écoulement purulent nauséabond caractéristique (Fig. 8). A part cet aspect assez évocateur, il existe quelques aspects trompeurs comme la présence d’un polype saignant adossé au cadre tympanique, témoin d’une réaction inflammatoire agressive et chronique sous le cadre tympanique. L’examen endoscopique à l’optique, lorsque celui-ci est possible, prend là tout son intérêt car il permet de voir dans les “recoins” de la caisse du tympan.

Aspects otoscopiques des poches de rétraction tympanique

L’observation d’une membrane tympanique en coupe frontale montre bien que le tympan prend attache au fond du conduit auditif externe au niveau du sulcustympanicus par son bourrelet annulaire. En fait, le tympan se réfléchit sur le marteau et remonte sur le cadre osseux lui conférant le classique aspect en « chapeau chinois ». La caisse du tympan est compartimentée en espaces liés aux voies d’aération, organisés par la présence de ligaments et de diaphragmes. Par définition, tout déplacement d’une partie -on parlera alors de poche- ou de la totalité de la membrane tympanique en dedans du plan du marteau sera appelée « rétraction tympanique ». Ces poches vont occuper les compartiments sus-cités et vont mouler leur contenant, en l’occurrence la chaine ossiculaire. Ces poches sont de véritables pathologies dangereuses car insidieuses et longtemps asymptomatiques. Elles sont le fait d’une atrophie initiale de la membrane tympanique en raison du processus inflammatoire chronique. Il s’ensuit facilement une aspiration de la membrane tympanique vers l’oreille moyenne par la pression négative qui y règne. L’évolution des poches de rétraction conduit inéluctablement à moyen ou long terme vers un cholestéatome de l’oreille moyenne. Les indications chirurgicales de ces poches sont bien codifiées. Il s’agira des poches dont le fond n’est pas contrôlable, qui ont déjà donné une otorrhée (non auto-nettoyante), adhérentes aux structures malgré une manœuvre de valsalva (non décollable), ou encore accolées au cadre osseux. Les aspects otoscopiques sont divers selon le siège (le plus souvent dans la région épitympanique ou de la chaine ossiculaire) (Fig. 9). Des situations insolites peuvent passer inaperçues à l’examen otoscopique. Ainsi, le cérumen contenu dans le conduit auditif externe ne doit en aucune façon adhérer à la membrane tympanique. Si une telle situation se produisait, le praticien ORL doit nettoyer les croutes aux micro-instruments (micro-aspirations – crochet mousse). Il ne sera pas surpris de voir une réelle poche de rétraction constituant un véritable cratère derrière ces débris occultant une véritable pathologie sournoise (Fig. 10).

Dans la même rubrique

Le tympan

Le tympan

 Du normal au pathologique !

Un tympan ne peut se décrire que s’il est projeté ! C’est le propre de l’examen oto-endoscopique. Malheu...

Lire la suite

Prise en charge du diabète gestationnel

Prise en charge du diabète gestationnel

 Revue de littérature

Le diabète gestationnel est une intolérance glucidique mise en évidence pour la première fois durant la grossesse....

Lire la suite

Dossier spécial Finlande

Dossier spécial Finlande

Données sanitaires et sociales Un trésor à exploiter

Et si l’avenir des systèmes de santé était conditionné à l’exploitation du B...

Lire la suite

L’accident de décompression en plongée sous-marine

L’accident de décompression en plongée sous-marine

Une pathologie méconnue aux conséquences dramatiques

L’accident de désaturation (ADD) en plongée sous marine est une pathologie relative...

Lire la suite

Migraine cataméniale

Migraine cataméniale

 Approche thérapeutique

La migraine est un trouble commun des maux de tête. Il existe une relation claire entre le cycle de la menstruation...

Lire la suite

Antibiotiques

Antibiotiques

Organiser la lutte contre la résistance

En 2015, l’Organisation mondiale de la santé a élaboré un plan d&rsq...

Lire la suite

Copyright © 2018 Doctinews.

All rights reserved.