Rhumatisme inflammatoire débutant

Apport du bilan immunologique 

Les rhumatismes inflammatoires débutants (RID) posent plusieurs difficultés. Tout d’abord, celle de leur diagnostic. La situation clinique est en effet celle d’une atteinte articulaire inflammatoire, avec ou sans signes objectifs d’arthrite, et associée ou non à des manifestations extra-articulaires ou atteintes viscérales. Il se pose effectivement dans cette situation la question du diagnostic étiologique, de l’évolution et du pronostic de ces RID.

Doctinews N°98 Avril 2017


Par le Dr Fouzia Chraibi Sebti

Présidente du Groupe GEAIM (Groupe d’étude de l’auto-immunité marocain)-Laboratoire de biologie médicale Biolam


C
ertaines pathologies, comme la polyarthrite rhumatoïde (PR), nécessitent une prise en charge précoce afin de contrôler l’activité et d’éviter la survenue des destructions ostéo-articulaires qui conditionnent en grande partie le pronostic de ce rhumatisme inflammatoire. C’est dire l’importance d’essayer d’affiner le plus tôt possible le diagnostic étiologique d’un RID. Celui-ci repose sur un ensemble de signes cliniques et biologiques.

Que rechercher ?

Face à un rhumatisme inflammatoire avec une présentation distale et grossièrement symétrique, la recherche des facteurs rhumatoïdes (FR) et d’anticorps anti CCP s’impose.

Facteurs rhumatoïdes auto-anticorps dirigés contre le fragment Fc des IgG de nature IgM
Le dosage est à effectuer par néphélémétrie ou Elisa. Les techniques par agglutination sur lame sont à proscrire (latex Waller rose). Toutefois, ce test est :
Peu sensible : 70 % des PR ont FR+, 30 % des PR auront toujours un FR négatif. Quand le FR est positif, la PR est souvent agressive et associée à des atteintes viscérales.
Peu spécifique : Le FR est retrouvé dans 80 % des PR mais aussi dans 80 % des Gougerot-Sjögren, 20 % des lupus érythémateux systémique (LES), 15 % des maladies hépatiques chroniques et chez 15 % des personnes âgées de plus de 65 ans.

Les anticorps anti-CCP
Ils sont désormais entrés dans la routine de laboratoire notamment les tests anti-CPP2 qui ont une forte sensibilité et spécificité.
l Ils peuvent être positifs très tôt au cours du RID et même avant la phase symptomatique.
l Ils sont une partie intégrante des paramètres prédictifs de l’évolution d’un RID vers une polyarthrite rhumatoïde (PR).
l Ils font également partie des nouveaux critères de classification de la PR élaborés conjointement par le collège américain ACR et la Société européenne de rhumatologie EULAR.
l L’évolution du taux des anti-CPP serait également corrélée à la réponse thérapeutique.

Signes biologiques
Petit récapitulatif

Pour résumer, devant un RID, après l’exploration du syndrome inflammatoire CRP VS EPP… et en fonction des signes d’appel (fonction rénale, hépatique CPK…), il faut demander :
En hématologie : Hémogramme/TCA
En immunologie : FR, ACCP, AAN, ANCA
Explorer le complément : CH50, C3, C4
Rechercher des AAN en IF puis identifier des AC par Elisa ou Immun dot (intérêt des dots de profil de la Sclérodermie et des Myosites).

Les anticorps antinucléaires (ANA) et les ANCA
La recherche des anticorps antinucléaires est demandée en cas de suspicion de maladies inflammatoires et/ou auto-immunes, et non demandée à titre systématique sans tenir compte du contexte clinique. Les ANA sont en effet observés chez le sujet sain et la valeur pathologique du résultat s’interprète en fonction de leur titre ou taux. Un titre d’au moins 1/160 est considéré comme positif.
Ils sont également très utiles face à un RID avec des signes d’atteinte viscérale pouvant orienter vers une connectivite. La recherche d’ANA est un examen à réaliser en IF sur cellules Hep2 et par identification des Ac par Elisa ou Immuno-dots.
La fluorescence peut être homogène, nucléolaire, cytoplasmique, mouchetée, centromérique ou périphérique. Ces aspects de la fluorescence peuvent orienter vers certaines pathologies (voir illustration ci-dessous).
l Anticorps anti-ADN en cas de suspicion de lupus érythémateux disséminé (LED) ;
l Anticorps anti centromère, anti Scl-70 et anti nucléoles pour la sclérodermie systémique ;
l Les anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires solubles de type U1-RNP permettront d’évoquer une connectivite mixte ou un LED ;
l les anti-Sm sont plus rares mais très évocateurs d’un LED ;
l Les anticorps anti-SSA et anti-SSB orienteront vers un syndrome de Gougerot-Sjögren primitif ou un LED ;
l Les anticorps dirigés contre des structures cytoplasmiques comme Jo1 sont très évocateurs d’une polymyosite ;
l Enfin, devant des manifestations cliniques orientant vers une vascularite, les ANCA sont à prescrire. Les vascularites sont une inflammation de la paroi des vaisseaux donnant une ischémie et une nécrose à distance. Les trois vascularites à ANCA intéressant les petits vaisseaux sont :
- La granulomatose avec polyangéite de Wegner ;
- La granulomatose avec éosinophilie et polyangéite Syndrome de Churg Strauss ;
- La polyangéite microscopique (MPA).
Les aspects de fluorescence sur préparation de polynucléaires neutrophiles fixés à l’éthanol et au formol permettent de distinguer :
Les P-ANCA : fluorescence périnucléaire
Ag = Myélopéroxydase (MPO)
Positifs dans le syndrome de Churg-Strauss et diverses autres maladies, comme la polyangéite microscopique (PAM).
Peuvent être positifs dans la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique (RCH) et la glomérulonéphrite idiopathique à croissant.
Les C-ANCA : fluorescence cytoplasmique
Ag = Protéinase-3 (PR3)
Positifs dans la maladie de Wegener.
Sensibilité de 50 à 90 % selon l’activité et l’étendue de la maladie.
X- ANCA ou ANCA atypiques retrouvés dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, la RCH et la maladie de Crohn (à associer avec la recherche des anticorps anti ASCA).
Ces différents auto-anticorps ont un intérêt pour l’orientation diagnostique dans le cadre de tableaux cliniques évocateurs. Ils sont toutefois une aide précieuse pour le diagnostic individuel. Ils ont par ailleurs une valeur pronostique pour certains : les anticorps anti ADN et les ANCA sont corrélés à l’activité de la maladie dans le LED et les vascularites respectivement.

L’apport de la détermination des antigènes HLA
La détermination se limite à la recherche de l’antigène HLA-B27 devant une situation indifférenciée, mais présentant quelques signes évoquant une spondylarthrite ankylosante (SpA) (atteinte d’une enthèse par exemple). Pour l’instant, il n’est pas recommandé de déterminer les antigènes HLA-DR pour orienter le diagnostic vers une PR, la liaison entre certains allèles ou sous type de DR1 et DR4 et un RID n’étant pas établie.
Le dialogue clinico-biologique est ici plus qu’ailleurs nécessaire pour poser le diagnostic, installer et suivre le traitement. L’approche génétique, le dosage des cytokines, le dosage des anticorps anti médicaments seront à l’avenir les voies pour prescrire un traitement personnalisé.

 

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