Erysipèle de la jambe

Erysipèle de la jambe 30 mai 2018

 La surveillance étroite est de mise

L’érysipèle est l’une des infections cutanées les plus fréquentes. Elle affecte majoritairement les jambes (85% des cas) mais peut concerner d’autres parties du corps. Sa prise en charge est facile en dehors de terrain d’immunodépression ou de fragilité vasculaire.

Doctinews N°110  Mai 2018


  Avec la collaboration du Dr Mounir Sbai

  Dermatologue à Rabat


  

Décrit initialement au visage, l’érysipèle siège actuellement dans plus de 85 % de cas au niveau des membres inférieurs, mais il peut être retrouvé au niveau du visage (10 % des cas) ainsi qu’au niveau des membres supérieurs. Il peut se voir dans toutes les tranches d’âge mais reste plus fréquent chez l’adulte entre 40 et 60 ans. L’érysipèle est le premier diagnostic à évoquer devant le tableau d’une grosse jambe aigüe fébrile. Il s’agit d’une dermo-hypodermite aigüe d’origine bactérienne, essentiellement due aux streptocoques β hémolytiques (groupe A+++, B, C ou G), à présentation unilatérale et dont le diagnostic est principalement clinique. L’inflammation de la zone atteinte résulterait d’une réaction immunologique d’hypersensibilité aux antigènes streptococciques. Dans certains cas, l’intensité de l’inflammation conduit à la formation de bulles et l’érysipèle est alors qualifié de bulleux.

Signes évocateurs

Cliniquement, le début est souvent brutal mais insidieux dans certains cas. Il est souvent précédé de prodromes en rapport avec l’origine infectieuse de la maladie : frissons, fièvre plus ou moins importante entre 38° et 40°C, malaise… puis apparait une lourdeur et une douleur de la jambe suivie rapidement par l’installation d’un placard rouge de la face antérieure de la jambe. Ce dernier est souvent bien circonscris, œdémateux, douloureux au toucher, parfois purpurique. Ce placard peut s’étendre sur la cuisse avec une trainée de lymphangite dans 30 % des cas. Une ou plusieurs adénopathies inflammatoires inguinales homolatérales sont souvent retrouvées, parfois même avant l’apparition du placard inflammatoire. A noter que la rougeur s’étend rapidement, de 2 à 10 cm par jour, en empruntant les voies et les fissures lymphatiques. Le diagnostic positif est clinique et aucune investigation paraclinique n’est indispensable. Elle montrerait un syndrome inflammatoire biologique sans particularité.

Rechercher une porte d’entrée

L’interrogatoire portera sur la présence ou non de prodromes, la date d’apparition des symptômes ainsi que l’évolution constatée, et sur l’existence de maladies associées (diabète par exemple). Il est important également de questionner le patient sur ses antécédents médicaux au cours de la période précédent l’apparition des premiers symptômes à la recherche d’une intervention chirurgicale, d’une pathologie ou encore d’une morsure ou piqûre d’insecte au niveau de la jambe…. Ces informations permettent d’orienter la recherche d’une lésion à proximité ou à distance du placard appelée « porte d’entrée » qui correspond à l’endroit où le germe en cause a accédé à la jambe. Il peut s’agir le plus souvent d’un intertrigo inter-orteil, du pied homolatéral, d’une onychomycose, d’une plaie traumatique, d’un mal perforant diabétique ou d’un ulcère de jambe. La recherche et le traitement de cette porte d’entrée sont importants pour éviter toute récidive de l’érysipèle. Certains facteurs favorisants doivent également être recherchés afin de les prendre en charge et d’éviter ainsi une éventuelle récidive de l’érysipèle : diabète, insuffisance veineuse, obésité, ulcère de jambe chronique.

Repos et antibiothérapie

Le traitement de l’érysipèle repose avant tout sur le repos strict au lit. Il est souhaitable d’hospitaliser le patient pour favoriser le repos de la jambe et ses vaisseaux et assurer une bonne observance du traitement. Le traitement médical fait appel à l’antibiothérapie. Les béta-lactamines restent le traitement de première intention. La pénicilline G est administrée à la dose de 10 à 20 millions d’unités en perfusion à raison de 4 à 6 prises quotidiennes. Ce traitement est maintenu jusqu’à l’obtention de l’apyrexie avant de passer à la forme orale : amoxicilline ou amoxicilline protégée à la dose de 3 à 4 g par jour entre 10 et 20 jours en fonction des signes cliniques. En deuxième intention, les macrolides peuvent être proposés en cas d’allergie aux pénicillines. La voie orale est préconisée dès le début en cas de traitement ambulatoire avec une stricte surveillance et une éventuelle hospitalisation devant le moindre signe de complication et d’échec thérapeutique. En effet, l’érysipèle peut parfois être confondu avec une hypodermite nécrosante (ou fasciite nécrosante) lorsque les signes locaux évocateurs n’apparaissent pas immédiatement. Une absence d’amélioration des symptômes, voire une extension des signes de nécrose doit donc conduire à des explorations complémentaires menées en milieu hospitalier si nécessaire. En cas de risque thromboembolique, un traitement anticoagulant pourrait être prescrit, vu que l’alitement est indiqué durant les premiers jours du traitement. Certains auteurs ne voient aucun intérêt pour cette prescription. Le traitement de la porte d’entrée est de mise. Ainsi, tout intertrigo inter-orteil doit être traité par des antimycosiques et toute plaie à proximité du placard de l’érysipèle doit être traitée dans le but d’éviter toute récidive après l’arrêt du traitement. Les ulcères de jambes nécessitent des investigations biologiques et radiologiques pour étiqueter l’origine et la traiter.

La récidive, principale complication

L’évolution sous traitement est le plus souvent favorable (dans plus de 80 % des cas), avec une atténuation ou une disparition de la fièvre au plus tard dans les 72 h qui suivent la mise sous traitement, mais il faut compter environ 8 à 15 jours pour constater une amélioration des signes cutanés. Cependant, certaines complications peuvent marquer l’évolution de l’érysipèle : abcès superficiel ou profond, érythème noueux, septicémie, glomérulonéphrite aiguë. Le risque de récidive est de près de 30 % et est souvent lié au terrain sous-jacent. En cas de récidive de la maladie, un traitement préventif sera instauré pour une durée plus ou moins longue en fonction des facteurs de risque : diabète non équilibré, obésité, mauvaises conditions vasculaires… Il est à base de benzathine-pénicilline à la dose de 1,2 ou 2,4 millions d’unités en intramusculaire tous les 15 jours ou de pénicilline V à la dose de 2 à 4 millions d’unités par jour.

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