Parcours de soins coordonnés

Parcours de soins coordonnés 02 mai 2018

Principal outil de régulation du système de soins

Les soins de santé de base (SSB) nécessitent une philosophie et une approche propres pour atteindre de façon efficiente et équitable la couverture sanitaire universelle et les Objectifs de développement durable (ODD).

 

Doctinews N°109 Avril 2018

 Par le Dr Rachid Choukri

  Président du Syndicat national des médecins généralistes


L
e Maroc, qui est confronté aujourd’hui à une transition démographique et épidémiologique ainsi qu’à une insuffisance du financement et de la solidarité, en même temps qu’il aspire à étendre davantage sa couverture médicale, a plus que jamais besoin de réaliser une réingénierie de son système de santé en institutionnalisant, entre autres, la notion de « parcours de soins coordonnés » articulé autour d’un médecin de premier recours/médecin de famille. Le parcours de soins coordonnés (PSC), qui consiste à mettre en place un médecin traitant (MT) au cœur du dispositif de santé en lui confiant le suivi médical des patients, apparait comme étant l’évolution la plus structurante du système de santé pour en éradiquer le nomadisme médical et en maîtriser les dépenses.

Médecine de parcours

Cette réorganisation du système de santé autour de la médecine de parcours doit théoriquement permettre, tout en revalorisant le médecin généraliste, de : l Dégager des gains d’efficience et contribuer à lutter contre les inégalités en matière d’accès aux soins ; l Réaliser un décloisonnement de l’organisation des soins recentrée autour du médecin traitant ; l Mettre en place un volet préventif, levier majeur de réduction de la mortalité et de la morbidité évitables ; l Réaliser des économies substantielles. Le médecin traitant, parce qu’il connaît ses patients, est capable de percevoir de minimes changements dans l’état physique ou psychologique de ceux-ci. Le diagnostic précoce des maladies en est facilité. Il repère par exemple plus précocement les patients souffrant de diabète, d’HTA, de troubles psychologiques ou psychiatriques (stress, angoisse, dépression). Sa capacité à suivre ses patients dans le temps et dans leur environnement réduit aussi le nombre des hospitalisations non nécessaires.

Le parcours de soins de par le monde

Sensibilisée par le Syndicat national de médecine générale (SNMG) à cette problématique, l’Agence nationale d’assurance maladie (ANAM) a organisé, en avril 2017, un voyage d’études en France, en Belgique et aux Pays Bas à l’attention des trois syndicats de la médecine libérale ambulatoire, du ministère de la Santé et du conseil de l’Ordre des médecins dans le but d’étudier de près l’organisation des soins de santé dans ces trois pays. Dans ces contrées, le médecin généraliste/médecin de famille joue un rôle central.

Le modèle belge

En Belgique, un nouveau concept de coordination des soins appelé « trajets de soins », relatif à la prise en charge de certains groupes de patients atteints d’affections longue durée (ALD) a été mis en place. Ces « trajets de soins » impliquent une nouvelle approche des maladies chroniques, à savoir une approche proactive, intégrée, multidisciplinaire, reposant sur des recommandations scientifiques et inspirées du « Chronic Care Model ». Ce concept vise une meilleure collaboration entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste afin : l D’organiser, de coordonner et de planifier la prise en charge, le traitement et le suivi du patient en fonction de sa situation spécifique ; l De stimuler le dialogue avec le patient afin qu’il comprenne et suive au mieux sa maladie ; l De tendre à une collaboration optimale entre le médecin généraliste, le médecin spécialiste et les autres dispensateurs de soins ; l D’optimiser la qualité des soins. Dans le cadre du « trajet de soins », le médecin généraliste est le coordinateur et le spécialiste a un rôle de soutien. Le patient, pour sa part, a un rôle actif grâce à l’autonomisation qui démarre dès la signature du contrat de trajet de soins entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste et lui-même.

Le modèle néerlandais

Abstraction faite du besoin d’une aide médicale urgente, le patient néerlandais s’adresse directement à son médecin traitant/médecin de famille. Quand l’état de santé du patient requiert des soins spécialisés, le médecin traitant (MT) détermine avec lui les soins requis et les besoins en relation avec le traitement. Le MT fait donc office de « gare d’aiguillage ». L’assuré choisit ensuite lui-même les soins de santé disponibles et, dans ce cadre, l’assureur-maladie remplit un rôle de conseiller et de médiateur. In fine, le prestataire de santé pour lequel il est opté discute des possibilités de traitement avec le patient et procède aux soins en question. Le passage par le médecin généraliste/médecin traitant est obligatoire pour l’accès aux soins et sa rémunération est basée sur la performance des soins.

Le modèle français

Le « virage ambulatoire » opéré par le système de santé français a permis de réorganiser le paysage sanitaire autour de la médecine de première ligne et de réaliser dans la foulée des économies substantielles. Le déficit de la caisse nationale d’assurance maladie est alors passé de 11 à 3 milliards d’euros. Le parcours de soins coordonnés repose sur deux éléments essentiels : l Le choix du médecin traitant (MT) ; l Le dossier médical partagé (DMP). En 2004, le citoyen français a été appelé à choisir en toute liberté un médecin traitant (MT) et à domicilier chez lui son dossier médical. Ce médecin traitant (MT) peut être généraliste ou spécialiste. Mais, si le premier est habilité à prendre en charge la plupart des pathologies et à référer quand nécessaire le patient à un spécialiste, à l’inverse, le médecin spécialiste/médecin consultant (MC) ne peut traiter que les pathologies relevant de sa spécialité et doit « retourner » le patient à son médecin traitant. Que l’accès soit coordonné ou direct, il y a obligation de retour de l’information vers le MT. Le dossier médical partagé informatisé (DMPI) est un véritable carnet de santé toujours accessible et sécurisé car informatisé, auquel seuls le patient et les professionnels de santé autorisés (médecin, infirmier, pharmacien…) ont accès. Cette continuité des soins sert de socle indispensable aux patients comme aux médecins, notamment dans la gestion des maladies chroniques qui constituent plus de 60 % des problèmes de santé de la population. Le médecin généraliste français, quand il est choisi comme médecin traitant, consacre un temps reconnu et rétribué par les caisses d’assurance maladie, indispensable à la coordination des soins autour de son patient, notamment par ses relations avec les autres acteurs du parcours de soins (médecins correspondants, médecins hospitaliers, pharmaciens, biologistes, infirmiers, kinésithérapeutes, travailleurs sociaux, assurance maladie, médecins du travail, médecins conseil, etc.).

Le parcours de soins au Maroc

Au Maroc, la filière publique des soins démarre par le centre de santé ou le centre de diagnostic, véritables plaques tournantes qui peuvent adresser les patients directement à toutes les structures du système, tout en recevant un feed-back. Dans le secteur libéral national par contre, en l’absence de dispositif de prise en charge clair et codifié, le patient qui ne dispose pas d’un point d’entrée dans le système définit lui-même son parcours de soins. Commence alors un véritable parcours du combattant ! Cette situation engendre un véritable « nomadisme médical » responsable de retards de diagnostic, de redondances dans les traitements et les examens complémentaires et, partant, de surmédicalisation et de surcoûts pour les caisses d’assurance maladie. Le décompte de la population médicale libérale marocaine révèle un déséquilibre flagrant entre les médecins spécialistes et les généralistes, en faveur des premiers et le recours direct à cette deuxième ligne de soins impacte négativement l’équilibre des caisses (CNSS, CNOPS, mutuelles et assurances privées).

Point de vue du législateur

La loi-cadre n° 34-09 relative au système de santé et à l’offre de soins précise que « L’offre de soins dans le secteur public est régie par le principe de gradation des niveaux de soins qui repose sur un système de référence et de contre référence, qui régule les parcours de soins des patients en dehors des situations d’urgence ». La convention nationale signée en 2006 entre l’ANAM et les syndicats médicaux libéraux prévoyait « l’institution des différents dispositifs de coordination des soins entre les secteurs hospitalier et ambulatoire ainsi que l’institution des filières et des réseaux de soins dans chaque secteur et entre les deux secteurs à partir des médecins généralistes, notamment concernant les patients atteints d’une affection exigeant une prise en charge globale, multidisciplinaire (ALD) ». Ceci pour dire que cette notion de parcours de soins coordonnés est bien inscrite officiellement dans le programme de réorganisation du paysage sanitaire national ! Elle n’a besoin que d’une réelle volonté politique pour être mise en place !

Position du SNMG

Depuis sa création il y a près de dix années, le Syndicat national de médecine générale (SNMG) n’a eu de cesse de plaider, tant auprès des caisses d’assurance maladie que du département de la santé, pour une réorganisation du secteur libéral via un parcours de soins coordonnés, articulé autour de la médecine de première ligne et centré sur le patient et son dossier médical et permettant ainsi une rationalisation des prestations et une économie de moyens tant matériels qu’humains et financiers. Lors des différentes phases du processus de négociation (avorté) avec les caisses, les représentants du SNMG ont toujours mis en avant des préalables à toute révision tarifaire qui sont la mise en place du parcours de soins articulé autour de la première ligne et la prise en charge sociale (couverture médicale et retraite) des prestataires de soins.

Soins rentables et efficaces

Toutes les revues de la littérature montrent que les systèmes de santé basés sur des soins de santé primaires efficaces, avec des médecins généralistes/médecins de famille qui pratiquent au sein de la communauté et qui sont capables à la fois de répondre aux demandes de soins les plus complexes et de les tempérer fournissent des soins plus rentables et plus efficaces au niveau clinique que les systèmes moins orientés vers des soins de santé de base. Les activités du médecin généraliste permettent donc un meilleur usage des ressources médicales et économiques pour répondre de façon médicalement adaptée aux besoins de ses patients et de la santé de la population. L’absence de vision globale et à long terme d’un système de santé pour notre pays fait que, depuis plus de six décennies, nous naviguons à vue tout en invoquant sans cesse le manque de ressources tant matérielles, financières qu’humaines. La mise en place d’un parcours de soins coordonnés permettra de restructurer le système de santé qui gagnera en efficience, réalisera un décloisonnement de l’organisation des soins recentrée autour d’un médecin qui met d’avantage d’accent sur le volet préventif, levier majeur de réduction de la mortalité et de la morbidité évitables. Cette réingénierie du système de santé contribuera à lutter contre les inégalités en matière d’accès aux soins et permettra, in fine, de réaliser des économies substantielles. L’élaboration d’une vision globale d’un système de santé qui place l’individu au centre de ses préoccupations et organisé autour d’un médecin traitant (MT) de première ligne est un véritable projet de société, ambitieux certes mais, comme le souligne l’OMS à propos du système cubain : « il est possible pour un pays du Tiers- Monde, aux ressources limitées, de mettre en place un système de santé performant et d’offrir à l’ensemble des populations une protection sociale digne de ce nom s’il y a la volonté politique de placer l’être humain au centre du projet de société ».

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