Dr Ilham Slassi

Dr Ilham Slassi 13 juin 2018

  Professeur en neurologie

Enseignante en neurologie, le Pr Ilham Slassi a chapeauté le service et le département de neurologie au CHU Ibn Rochd de Casablanca avant de prendre la direction cette année du pôle neurologie au sein de l’Université Mohammed VI des Sciences de la Santé. Spécialisée en neuro-immunologie, un de ses domaines d’expertise est la sclérose en plaques.

 

 Doctinews N°111 Juin 2018

Dr Ilham  Slassi 

  Professeur en neurologie


 Doctinews. Que sait-on de la physiopathologie de la sclérose en plaques ?

 Pr Ilham Slassi.  La sclérose en plaques (SEP) est une affection auto-immune du système nerveux central. Il s’agit d’une affection essentiellement auto-immune, c'est-à-dire caractérisée par un dérèglement du système immunitaire qui se retourne contre ses propres constituants. Dans le cadre de la sclérose en plaques, l’immunisation est dirigée contre la myéline, (l’enveloppe des neurones) et contre les oligodendrocytes qui sont les cellules qui produisent la myéline. La présence de ces anticorps provoque la destruction de la myéline. Les neurones sont alors fragilisés et peuvent dépérir, raison pour laquelle la SEP est une maladie également dégénérative.

Comment se manifeste la maladie ?

La SEP présente, sur le plan clinique, la particularité d’évoluer le plus souvent par des poussées suivies de rémissions (SEP forme rémittente). Les symptômes qui s’installent en quelques jours peuvent rétrocéder, parfois spontanément ou sous traitement par les corticoïdes, ou bien persister et laisser des séquelles. Par exemple, un patient peut présenter une chute brutale de l’acuité visuelle au niveau d’un œil puis retrouver une vision normale au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Il devient ensuite asymptomatique, ce qui correspond à la rémission, jusqu’à ce qu’une autre poussée survienne qui se présentera sur le même mode ou, plus souvent, sur un mode différent. Il peut s’agir alors de douleurs en décharges électriques, d’un engourdissement, d’une lourdeur accompagnée de difficultés à la marche ou d’une altération de la coordination des mouvements… Les manifestations sont extrêmement polymorphes, et chaque poussée peut se manifester par des symptômes spécifiques témoignant d’une plaque, c'est-à-dire d’une démyélinisation siégeant à un endroit donné du système nerveux. Ces lésions, visualisées en anatomopathologie post-nécropsique ou à l’aide de l’IRM, sont de petites tailles et de structures ovalaires, d’où la dénomination de plaques. Dans d’autres cas, les symptômes apparaissent et s’aggravent de façon progressive, d’un seul tenant. Il s’agit de la forme primitivement ou secondairement progressive.

L’évolution vers le handicap est-elle inéluctable ?

De part son histoire naturelle, la SEP ne présente pas une évolution inéluctable vers le handicap majeur. Les évolutions sont très variables. Dans les formes bénignes, les patients ne présenteront qu’une ou deux poussées totalement résolutives. A l’opposé, dans les formes malignes, les poussées peuvent être extrêmement rapprochées, les symptômes volontiers multiples à type de troubles de la déglutition, de déficit moteur,… Ces poussées mettent en jeu le pronostic vital et engendrent un handicap croissant. Entre ces deux formes extrêmes, tous les profils évolutifs sont possibles et pour l’essentiel imprévisibles. Actuellement, le meilleur garant d’une évolution favorable reste le traitement à condition d’être entrepris précocement, d’être adapté en fonction de la sévérité et de l’évolution de la maladie et d’obtenir l’adhésion et l’observance du patient.

Quels sont les traitements proposés aujourd’hui ?

Schématiquement, nous pouvons distinguer les traitements symptomatiques pharmacologiques, mais aussi non pharmacologiques tels la kinésithérapie, le traitement de la poussée, à savoir les corticoïdes en bolus et, enfin, les traitements à visée étiopathogénique ayant pour objectifs la réduction de la charge lésionnelle, la rémission clinique prolongée et enfin la maitrise du handicap. Ces derniers ont une AMM pour l’essentiel dans les formes rémittentes. Le traitement à visée étiopathogénique peut être proposé selon 2 schémas, soit l’escalade thérapeutique adaptée en fonction du degré de réponse (1ère, 2ème, 3ème ligne de traitement) ou le traitement dit d’induction ou d’attaque suivi du traitement d’entretien. Nous disposons actuellement de plusieurs lignes de traitement d’efficacité croissante. En première ligne, les molécules préconisées et disponibles au Maroc sont les Interféron Béta et, depuis peu, le Tériflunomide. Ces traitements permettent une rémission dans environ 45 % des cas et ce principalement lorsque le traitement est débuté aux stades préliminaires de la maladie. Le suivi du patient permet ensuite de vérifier le degré de réponse. En cas d’échappement ou de forme d’emblée sévère, un traitement de deuxième ligne peut être proposé. Les molécules disponibles chez nous sont le Natalizumab (Ac monoclonal) administré en perfusions mensuelles et le Fingolimod immuno-modulateur d’administration orale. Cette 2e ligne permet une rémission dans 65 à 75 % des cas. L’efficacité est croissante mais les risques le sont également, ce qui suppose des protocoles de suivi et de surveillance adaptés. A côté de ces traitements spécifiques, il existe les thérapeutiques anciennes plus polyvalentes non ciblées et représentées par les immunosuppresseurs tels le Cyclophosphamide ou l’Azathioprine Existe-t-il d’autres traitements qui ne seraient pas disponibles au Maroc ? Il existe d’autres molécules dont essentiellement des anticorps monoclonaux. Nous espérons leur arrivée sur le marché marocain dans les deux années à venir. Elles sont prometteuses et élargiront le panel avec des traitements pouvant être administrés de façon ponctuelle tels l'Alemtuzumab ou la Cladribine (cures de courte durée sur 2 années avec des rémissions prolongées de plusieurs années). Nous avons également en perspective l’arrivée de l’Ocrelizumab : 1er traitement ayant une AMM et ayant fait la preuve d’une certaine efficacité dans la SEP progressive.

Tous ces traitements sont-ils pris en charge dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) ou du Ramed ?

La SEP fait partie des maladies dites de longue durée (ALD). A ce titre, elle bénéficie d’une prise en charge quasiment à hauteur de 100 % dans le cadre de l’AMO. Les bilans complémentaires sont également théoriquement pris en charge, mais les patients doivent avancer les frais ce qui est souvent difficile à envisager pour bon nombre d’entre eux. Par ailleurs, depuis quelques années, nous avons la possibilité au niveau des hôpitaux de pouvoir bilanter et traiter des patients bénéficiaires du Ramed. Il s’agit d’un grand pas en avant car le coût des traitements est prohibitif, de l’ordre de 200 000 dhs par an en ne tenant compte que des médicaments.

La prise en charge précoce de la SEP permet d’obtenir une meilleure réponse au traitement. Avez-vous constaté une évolution dans ce domaine au cours des dernières années ?

La SEP est une maladie encore méconnue et de nombreux patients se présentent à des stades évolués où les possibilités thérapeutiques, et surtout la réponse aux traitements, sont extrêmement limitées. Pour ces raisons, il faudrait penser à la SEP et orienter vers le neurologue en cas de symptômes neurologiques d’installation rapide, chez un sujet jeune, afin de pratiquer une IRM. La suspicion d’une SEP sera d’autant plus justifiée que le ou la patiente a déjà connu un épisode neurologique spontanément résolutif quelques mois ou quelques années auparavant.

L’IRM est-il l’examen de référence ?

L’IRM est l’examen de référence à condition d’être bien orienté par un examen clinique et une anamnèse scrupuleux. Par ailleurs, nous avons pour habitude de dire tout ce qui brille n’est pas or. Autrement dit, tout ce qui se manifeste sous forme de plaque en hypersignal T2 et flair ne traduit pas forcément une SEP. Le neurologue doit procéder à un bilan d’exclusion visant à exclure les diagnostics différentiels. Le diagnostic de SEP est posé avec plus ou moins de certitude sur un ensemble d’arguments cliniques, évolutifs, radiologiques et biologiques.

La SEP est une maladie auto-immune. A l’instar des autres maladies auto-immunes, est-elle plus fréquente chez les femmes que chez les hommes ?

Les femmes sont effectivement plus concernées par la SEP, avec un ratio de 2/1. Cette pathologie présente également la particularité de se déclarer généralement chez l’adulte jeune. Un début au-delà de 35 ans, et à fortiori après 45 ans, est exceptionnel. Elle touche donc un individu en pleine force de l’âge. Elle peut avoir un impact sur l’espérance de vie lorsqu’elle se complique d’infections respiratoires, urinaires récurrentes, de surinfection des escarres par exemple ou encore en cas de poussée impliquant le tronc cérébral. Connait-on la prévalence de la SEP ? Nous ne disposons pas de chiffres précis au Maroc. En revanche, nous savons qu’il s’agit d’une pathologie qui connait un gradient Nord/Sud. Elle est beaucoup plus fréquente dans les pays nordiques comme les pays scandinaves et, au fur et à mesure que l’on s’éloigne des pôles, l’incidence diminue. Certains gènes de prédispositions peuvent influer, mais ce n’est pas une maladie héréditaire de type mendélien. En revanche, l’environnement semble avoir un impact important. L’étude des populations migrantes a démontré que le risque chez une personne qui immigre est égal à celui du pays dans lequel se déroule son adolescence. Donc, si un enfant émigre précocement du Maroc vers les pays scandinaves, il aura les mêmes risques de développer une SEP qu’un enfant scandinave. Par contre, s’il émigre à l’âge adulte, il conservera le risque de son pays d’origine. Parmi les facteurs environnementaux jouant un rôle important, nous pouvons citer le degré d’exposition au soleil et la vitamine D. Il a été démontré que la carence en vitamine D était un facteur de risque aussi bien à l’éclosion de la maladie qu’à la survenue des poussées. Pour cette raison, les patients sont incités à s’exposer au soleil et sont supplémentés en vitamines D lorsqu’ils présentent des carences. D’autres facteurs de risque comme l’obésité précoce, le tabagisme, les infections à EBV, la sédentarité pendant l’enfance et l’adolescence sont également évoqués. Enfin, le microbiote est également de plus en plus incriminé au point de soupçonner que la genèse de la SEP connaitrait peut-être, au moins en partie, une initiation au niveau du tube digestif. Il est important de préciser que si la SEP est moins fréquente au Maroc qu’elle ne l’est en Europe, et notamment en France, elle est en revanche plus sévère et plus agressive. Nous retrouvons des formes qui évoluent de manière plus rapide et des manifestations motrices plus fréquentes qu’en Europe. Un facteur génétique est évoqué car, dans les populations d’origine maghrébine résidant en Europe, le constat de sévérité est le même. Ces éléments nous incitent à être encore plus vigilants et à encourager le diagnostic et le traitement précoces.

 

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