Prévention de la maladie rénale chronique 

L’affaire de tous

Plus d’un million de Marocains souffriraient de maladie rénale chronique (MRC) et la plupart d’entre eux l’ignorent. La MRC reste longtemps silencieuse, raison pour laquelle le diagnostic est souvent tardif alors qu’une prise en charge précoce permet de ralentir, voire de stopper son aggravation. La prévention et le dépistage précoce sont les garants d’un contrôle efficace de l’installation et de l’évolution de la MRC.

PR Amal Bourquia

Professeur de Néphrologie, Présidente de l’Association REINS

Doctinews N° 56 Juin 2013

 

La MRC évolue fréquemment vers une insuffisance rénale chronique (IRC) et la fréquence des IRC qui arrivent au stade terminal varie de 100 à 150 nouveaux cas par an et par million d’habitants avec une progression régulière de 6 % par an. Selon cet indicateur, environ 4000 nouveaux cas au Maroc par an arriveraient au stade terminal (IRCT) et seulement moins de 20 % parviennent à être dialysés.
Aujourd’hui, le nombre d’insuffisants rénaux ne cesse d’augmenter et près de 11000 personnes au Maroc atteintes d’IRCT sont traitées par dialyse dans 175 centres. Pourtant, selon les estimations, 10 % des IRCT pourraient être évitées et 30 % d’entre elles retardées de nombreuses années, à condition de détecter précocement la maladie rénale et de la prendre en charge de manière adaptée.
Le dépistage ciblé de la MRC dans les populations à risque a pour but d’éviter ou de retarder le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou greffe rénale) et de réduire les complications associées, principalement cardiovasculaires. Sa progression peut être ralentie par un traitement réalisable dans le cadre de la médecine générale.

Comment dépister une maladie rénale ?
Le dépistage comprend :
La mesure régulière de la pression artérielle ;
Un simple examen des urines aux bandelettes réactives pour la recherche de protéines, de globules rouges et blancs (protéinurie et hématurie microscopique). Si la protéinurie est positive, l’examen sera associé à une protéinurie des 24h ;
Une prise de sang pour le dosage de la créatinine plasmatique et une estimation de la clairance de créatine qui permettent d’évaluer la fonction rénale et de poser ou non le diagnostic de l’IRC. Un débit de filtration glomérulaire inférieur à environ 90 ml/min marque le premier stade de l’IRC. Lorsqu’il est inférieur à 15 %, il signe la phase terminale de l’insuffisance rénale.

Peut-on prévenir la maladie rénale ?
Certaines règles permettent de maintenir les reins en bonne santé :
Boire un minimum de 1,5 litre par jour réparti tout au long de la journée ;
Manger de façon équilibrée pour éviter le surpoids et l’excès de cholestérol ;
Limiter le sel, un élément qui favorise l’hypertension ;
Arrêter de fumer, le tabagisme accélérant l’évolution des maladies des reins ;
Pratiquer régulièrement une activité physique ;
Eviter l’automédication, car certains médicaments sont toxiques pour les reins ;
Ne pas abuser des laxatifs ni des diurétiques ;
Eviter les produits de composition incertaine (exemple : herbes chinoises) ;
Se méfier des régimes hyper protéinés qui peuvent fatiguer les reins ;
Attention, les produits de contraste iodés injectés lors de certains examens radiologiques peuvent endommager les reins des personnes fragiles. En parler à son médecin et radiologue.

Quel est l’intérêt du dépistage ciblé ?
Dans le cadre de la prévention primaire, un dépistage systématique devrait être proposé chaque année à toutes les personnes qui présentent des facteurs de risque tels qu’un rein unique, une obésité, une maladie cardiovasculaire, des antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique, une maladie de système, la prise de médicaments néphrotoxiques, un bas poids de naissance (moins de 2,5 kg) ou un âge supérieur à 60 ans.
Par ailleurs, chez tout patient, certains signes doivent alerter le praticien et le conduire à prescrire des examens complémentaires. Il s’agit essentiellement :
Des troubles urinaires (urines troubles, foncées, abondantes associées à de la mousse ou du sang, brûlures en urinant avec ou sans fièvre) ;
De douleurs au niveau des reins ;
D’oedèmes du visage le matin au réveil et/ou des jambes en fin de journée.  
Chez tous les patients avec MRC, il convient :
De moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale ;
D’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés) ;
D’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique.
Devant les éléments suivants, quel que soit le stade évolutif, il convient de se référer au néphrologue pour un avis spécialisé et/ou un suivi partagé.
MRC stades 1 et 2
Eléments relevant d’un avis spécialisé :

Un DFG < 30 ml/min/1,73 m2 ;
Un ratio protéinurie/créatininurie > 1000 mg/g ;
Un déclin rapide de la fonction rénale : baisse du DFG > 4 ml/min/1,73 m2 par an ;
Une baisse du DFG > 30 % en 4 mois sans explication évidente ;
Une hyperkaliémie > 5,5 mol/l résistante au traitement ;
Une hypertension résistante au traitement ;
Un doute sur l’étiologie de la néphropathie ;
Age < 18 ans.
Certaines pathologies chroniques comportent un risque plus élevé :
Les personnes diabétiques, atteintes d’hypertension artérielle, les plus de 60 ans, en cas d’antécédents familiaux d’une maladie rénale génétique, les personnes ayant suivi sur le long terme ou de manière répétée un traitement médicamenteux connu pour être potentiellement toxiques pour les reins, comme les anti-inflammatoires dont l’aspirine.

Quel suivi du patient diabétique ?
La prévention des maladies rénales passe d’abord par la lutte contre les facteurs étiologiques. Au Maroc, le diabète est la première cause d’IRT. L’évaluation de la fonction rénale donc revêt une importance capitale tant dans le domaine de la prévention que dans le suivi des patients diabétiques. Malheureusement, moins de la moitié des diabétiques font un test de dépistage de maladies rénales. Or, la néphropathie diabétique apparaît chez 30 à 50 % des diabétiques de type 1 et chez 10 à 20 % des diabétiques de type 2. Elle est d’autant plus fréquente que le diabète est ancien et mal équilibré. Il est donc indispensable d’intégrer la détection de la microalbuminurie dans le bilan annuel du diabétique. Un premier dépistage par de bandelettes pourra être complété par une analyse des urines de 24h00 si besoin. Le dosage permettra également de suivre l’évolution de la néphropathie lorsqu’elle est détectée (voir tableau intitulé « Néphropathie diabétique, les stades de l’évolution »).
En présence d’un patient au stade I, le praticien devra veiller à bien équilibrer la glycémie, à surveiller la tension artérielle et le dosage d’albuminurie. Au stade II, il faut, en plus, inciter le patient à diminuer l’apport en protéines et, dans certains cas, recourir à des traitements médicamenteux pour réduire l’albuminurie. Lorsque le patient arrive au stade III, il devient nécessaire de prescrire un traitement contre l’hypertension qui sera associé à des mesures hygiéno-diététiques (activités physique, perte de poids, contrôle de la glycémie).

Quels sont les risques de l’HTA ?
Les maladies rénales et l’hypertension artérielle sont étroitement liées puisque les maladies rénales entraînent souvent de l’hypertension et que l’hypertension augmente le risque de maladie rénale. Au Maroc, la prévalence de l’hypertension artérielle est estimée entre 20 et 30 % de la population. Une surveillance régulière de la pression artérielle est donc recommandée, particulièrement chez les patients à risque (surcharge pondérale, tabagisme et/ou prise de médicaments comme la pilule par exemple). En cas d’hypertension artérielle avérée, un traitement médicamenteux sera instauré pour aboutir à un contrôle strict de l’hypertension et diminuer les dommages aux reins. Toutes les classes thérapeutiques de médicaments peuvent être utilisées si la fonction rénale est normale. En revanche, en cas d’IRC, les thiazidiques et les anti-aldostérones sont à proscrire. Le traitement devra être associé à des mesures hygiéno-diétiétiques.

Quelle prudence face aux lithiases ?
La maladie lithiasique est le plus souvent exprimée par une colique néphrétique et sa récidive est fréquente puisqu’en moyenne 50 % des patients déclarent un autre épisode. Le calcul ne présente pas de risque d’atteinte rénale lorsqu’il est évacué spontanément dans les urines. Cependant, en fonction de sa taille, il peut se bloquer et conduire à la destruction du rein. Il arrive également que certains calculs stagnent dans le rein où ils grossissent progressivement avec risque d’endommagement de l’organe. La prévention de l’atteinte rénale passe donc par le traitement de la lithiase urinaire, par la modification des comportements alimentaires adaptée aux types de calculs (oxalate de calcium ou acide urique) et par l’augmentation du débit urinaire par apport hydrique pour empêcher les substances cristallisantes de s’accumuler et de former un nouveau calcul.

Comment contrôler l’évolution de la MRC ?
L’IRC est une maladie évolutive qui s’aggrave avec le temps. Lorsqu’une IRC est déclarée, la prévention vise à ralentir sa progression pour retarder le début du traitement de suppléance qui passe par la dialyse ou la transplantation rénale, et à détecter et prendre en charge d’éventuelles complications (elles apparaissent en générale lorsque la clairance rénale est inférieure à 30 ml/min). À ce stade, une collaboration étroite entre le médecin généraliste et le néphrologue est nécessaire.
En fonction du patient, la prévention s’articule autour de :
L’éducation sanitaire du patient ;
Le traitement de la cause de la néphropathie (diabète, lupus,…) ;
Le traitement spécifique de l’atteinte rénale (corticoïdes, immunosuppresseurs,….) ;
Le contrôle de la pression artérielle ;
La néphroprotection par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes de récepteurs de l’angiotensine ;
La correction des dyslipidémies qui ont tendance à favoriser la sclérose glomérulaire ;
La prévention de la néphrotoxicité des médicaments.
Par ailleurs, en fonction de la gravité de l’insuffisance rénale, il convient de sensibiliser le patient au respect d’un certain nombre de mesures diététiques.
Les mesures diététiques à adapter en fonction du stade de l’IRC :
La diminution de la ration protidique (sans entraîner de dénutrition) qui permet de ralentir l’accumulation de déchets dans le sang et de limiter les nausées et les vomissements. L’apport conseillé est de 0,8 g/kg/jour pour un patient non dialysé et de 1,2g/kg/jour pour un patient sous dialyse. ;
La diminution des apports potassiques alimentaires car le potassium est difficilement éliminé en cas d’insuffisance rénale, et plus particulièrement si la clairance rénale est inférieure à 30 ml/min.
La limitation de la consommation de phosphore, essentiellement au stade avancé de la maladie.
La limitation des apports en sodium, lequel ne pourra pas être correctement éliminé par les reins atteints avec comme risques une hypertension artérielle, des oedèmes ou une décompensation cardiaque.
La limitation des apports en lipides en privilégiant les graisses végétales.
Une gestion de l’apport hydrique à ajuster. Ainsi, en phase de prédialyse, il est conseillé de boire normalement, en fonction de la soif, excepté en cas de syndrome néphrotique. En revanche, en phase de dialyse, l’apport hydrique doit être supérieur au volume urinaire, jusqu’à 500 ml en plus. De nombreux aliments sont sources d’apport hydrique (melon, raisin, tomate, orange… par exemple) et les patients qui urinent peu doivent donc être particulièrement vigilants.
Chez les personnes avec un diabète ou une hypertension, il est préconisé d’introduire un traitement par antagoniste du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2).
Dans les autres groupes, il est recommandé de surveiller les patients à un rythme raisonnable annuel, sauf apparition d’élément relevant d’un avis spécialisé ou témoignant d’une évolution de la maladie.

Attention particulière à l’usage des médicaments
Il faut informer le patient sur les risques qu’il encourt lorsqu’il consomme des médicaments sans avis médical. Certains antibiotiques et anti-inflammatoires peuvent en effet aggraver une IRC existante. Il en est de même avec les plantes et décoctions. Une attention toute particulière devra également être accordée en cas de prescription d’examens radiographiques nécessitant l’injection de produits de contraste iodés. Ces produits peuvent en effet occasionner une dégradation aiguë et soudaine de la fonction rénale qui peut être irréversible. Chez les patients âgés et diabétiques, il convient de contrôler la fonction rénale avec ce type d’examen.

Pour une lutte collective
Au Maroc, la démographie globale a connu de profondes mutations (vieillissement, urbanisation, modification des comportements alimentaires) responsables d’un accroissement de la fréquence des pathologies dégénératives telles que le diabète, l’hypertension artérielle… L’IRC représente une des principales complications de ces pathologies. Sa prise en charge est lourde et nécessite des ressources humaines et matérielles importantes représentant une véritable charge pour la communauté. Il est donc indispensable d’œuvrer pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale. L’association REINS travaille sur la prévention et le dépistage précoce depuis sa création.

Médecin généraliste
Actions à mener

Stade 1 : Ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale/Information et éducation du patient ;
Application des mesures hygiéno-diététiques : activité physique régulière, alimentation équilibrée et surveillance. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et des maladies associées ;
Éviction des produits néphrotoxiques.

Stade 2 : Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées ;
Préservation du capital veineux pour les futurs abords vasculaires ;
Vaccination contre le virus de l’hépatite B ;
En collaboration avec le néphrologue : Diagnostic étiologique et traitement.

Stade 3 : Diagnostic, prévention et traitement des complications de la MRC et des maladies associées.

Stade 4 : Demander un avis spécialisé / Information et préparation au traitement de suppléance.

Stade 5 : Traitement de suppléance par transplantation rénale
et/ou dialyse ou prise en charge palliative.

Reins en bonne santé
Conseils préventifs

Voici quelques conseils à suivre pour préserver des reins en bonne santé :
Boire au moins un litre d’eau chaque jour ;
Pratiquer régulièrement une activité physique ;
Avoir une bonne hygiène alimentaire pour éviter le surpoids et l’excès de cholestérol ;
Limiter le sel et les protéines ;
Lutter contre le tabagisme qui favorise l’évolution de l’insuffisance rénale ;
Eviter l’automédication car certains médicaments sont toxiques pour les reins ;
Eviter ou limiter les examens radiologiques nécessitant l’injection de produits de contraste iodés ;
Eviter le recours aux plantes et décoctions mal définis.

Patients avec MRC
Eléments de surveillance

Chez tous les patients atteints de maladie rénale chronique, il convient :
De moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale selon le niveau de la fonction rénale ;
D’éviter les produits néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés) ;
D’effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d’un traitement spécifique. Devant les éléments suivants, quel que soit le stade évolutif, il convient de se référer au néphrologue pour un avis spécialisé et/ou un suivi partagé ;
D’identifier les patients à risque de maladie rénale chronique et de dépister une fois par an la population à risque par un dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire couplé ;
De procéder à un dosage de l’albuminurie réalisé sur un échantillon urinaire, et dont le résultat est exprimé sous forme d’un ratio albuminurie/créatininurie.
Dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient pour lutter contre la MRC tous les acteurs de santé doivent etre impliqués : médecin généraliste, biologiste, pharmaciens, diététicien(ne), infirmier(e), kinésithérapeute, psychologue, médecin du travail.
Chez les personnes ayant un diabète ou une hypertension, il est préconisé d’introduire un traitement par antagoniste du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2).
Dans les autres groupes, il est recommandé de surveiller les patients à un rythme raisonnablement annuel, sauf apparition d’élément relevant d’un avis spécialisé ou témoignant d’une évolution de la maladie.

 

Ouvrage à consulter : « 99 réponses à la maladie rénale » - Pr Amal Bourquia – Prestige Diffusion.

 

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