Doctinews N° 27 Novembre 2010

Organisé sous le haut patronage de Madame la ministre de la Santé, le 14e congrès annuel du Collège Marocain Interdisciplinaire du Cœur et des Vaisseaux s’est tenu à Rabat les 15 et 16 octobre derniers réunissant plusieurs orateurs marocains et internationaux de haut niveau.

Patrick Jourdain

Les résultats de l’étude SHIFT (Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial) étaient très attendus lors de ce rendez-vous scientifique. Les investigations concernaient les nouvelles perspectives thérapeutiques apportées par l’ivabradine dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Elles se sont étalées d’octobre 2006 à mai 2010 et ont été menées dans près de 700 centres, répartis dans 37 pays, sur 6558 patients présentant une FEVG 70 bpm et un rythme sinusal.
Doctinews a posé quelques questions au Dr Patrick Jourdain, Professeur de cardiologie et chef de l’Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque au CH Dubos Pontoise (France), qui avait présenté les résultats de cette étude lors du Symposium des laboratoires Servier.

Quelle est la prévalence de l’insuffisance cardiaque et son évolution?
Il faut savoir que l’insuffisance cardiaque est l’une des maladies qui se développent le plus dans la sphère cardio-vasculaire. Elle touche 1 à 2% de la population dans l’Europe de l’Ouest et les pays développés et c’est certainement l’une des pathologies qui progresse le plus dans les pays en voie de développement. L’IC est extrêmement coûteuse et handicapante pour le patient et, la plupart du temps, elle est sous-traitée. Cette maladie va se développer avec le vieillissement de la population (vieillissement lié en partie à l’amélioration des soins de santé et surtout à la prise en charge de plus en plus précoce et efficace des syndromes coronariens aigus et les infarctus). Bref, l’IC est une maladie qui nous guette de plus en plus. Actuellement, dans les pays développés, près de 10% des personnes qui ont plus de 70 ans présentent une insuffisance cardiaque, qu’elle soit systolique ou diastolique.

La morbidité et la mortalité de cette maladie est-elle importante en termes d’incidence et de coût?
C’est une maladie très sévère, mais dont on ne parle pas assez. En France, par exemple, lors de séances d’éducation, quand on demande au patient insuffisant cardiaque quelle est sa maladie,  seuls 35% répondent « insuffisance cardiaque ». Il est vraiment important de changer l’image de cette maladie et sensibiliser la population quant à sa gravité car la mortalité est supérieure à celle de la moyenne des cancers (à part le cancer du poumon qui a une gravité plus importante que l’IC en termes de mortalité) ; en plus, il s’agit d’une maladie qui survient à tous les âges ! Il est à noter également que plus d’un patient sur deux est réhospitalisé dans l’année suivant son diagnostic pour une durée de séjour de plus de 12 jours (une moyenne enregistrée en France et en Europe de l’Ouest); l’IC est donc une source de handicap! En outre, c’est l’une des pathologies les plus coûteuses (plus chère que l’infarctus et le cancer réunis) de par ses réhospitalisations précoces très importantes.

Vous avez parlé de l’étude Shift. quels sont les conclusions à retenir et les enseignements à en tirer ?
Le premier enseignement qu’on peut en tirer est qu’il n’est pas forcément nécessaire de faire quelque chose de compliqué pour que ça marche. Le premier élément mis en avant par l’équipe de l’étude SHIFT, c’est l’influence majeure sur le plan pronostic (en termes de mortalité et de réhospitalisation) pour l’insuffisance cardiaque d’une fréquence cardiaque supérieure à 70 battements/ minute. Avant, une FC au-dessus de ce chiffre, même pour des patients sous un traitement adéquat (sujets de l’étude SHIFT), c’est avoir un risque important de décès ou de réhospitalisation dans les 20 mois qui suivent. L’étude SHIFT a montré que l’ivabradine était efficace non seulement chez des patients traités conformément aux recommandations, mais également sur de « vrais » patients qui n’atteignaient pas tous l’objectif complet de leur traitement bêtabloquant. Cela a donné une réduction de plus de 18% du critère combiné décès cardio-vasculaire/ réhospitalisation pour l’insuffisance cardiaque, mais surtout un effet majeur sur l’insuffisance cardiaque, que ce soit les décès par défaillance de la pompe cardiaque ou les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque ; on est à près de 26 % de diminution en moins de trois ans chez des patients bien soignés et c’est une véritable révolution ! Par ailleurs, l’élément clé de cette étude, c’est également la tolérance de l’ivabradine parce qu’on voit bien que les effets secondaires ont été très faibles, en particulier du fait du mécanisme de fonctionnement de l’ivabradine.

Pourquoi une réduction de 18% du critère primaire est-elle si importante?
Parce que l’IC est une maladie très grave et que la survie dans ce cas est de moins de 30% à cinq ans. L’ivabradine a été administrée en plus d’une thérapeutique qui contenait en moyenne plus de trois thérapies de fond dans l’insuffisance cardiaque (qui ont déjà prouvé leur efficacité) donc, chez des patients parfaitement traités. Je rappelle aussi que depuis les six dernières années, aucune étude n’a montré un quelconque effet positif d’une nouvelle thérapeutique dans l’IC, c’est dire à quel point nous attendions ce genre de médicament !

L’étude Shift ayant évalué le bénéfice de l’ivabradine chez l’insuffisant cardiaque, peut-on dire que ce nouveau traitement modifie la prise en charge de ce dernier?
Oui, chez les patients à rythme sinusal qui gardent une IC symptomatique (l’ivabradine ne marchant pas en cas d’arythmie). Chez un patient bénéficiant déjà d’un traitement par IEC, bêtabloquants et diurétiques à doses adaptées, l’ivabradine doit être instaurée car mettre en place ce traitement chez ces patients c’est éviter un événement du critère primaire pour 27 patients traités.

Par quel mécanisme l’ivabradine permet-elle d’obtenir un tel résultat?
Ce qu’il y a de spécifique dans l’ivabradine, c’est qu’elle ne va pas ralentir que la fréquence cardiaque. Elle agit au niveau des cellules pace-maker dans l’oreillette droite cela ne marche pas donc en cas d’arythmie ; par contre, elle réduit très vite le rythme cardiaque dès la première dose (il n’y a d’ailleurs que deux dosages : 5 mg 2 fois/ jour et 7,5 pour le plus haut dosage). Une réduction moyenne de 11 battements /minute survient très vite dès les huit premiers jours où l’on obtient déjà les ¾ de l’effet désiré ; de plus, la FC ne continue pas à descendre par la suite (effet plateau). Autre élément important de l’ivabradine, c’est l’absence d’échappement. Après la baisse de la FC, il n’y a pas d’effets secondaires comme l’hypotension. Ce qu’on peut avoir, par contre, dans de très rares cas, c’est une bradycardie  (moins de 1 % des patients de l’étude SHIFT on nécessité un arrêt du traitement du fait de ce souci). A contrario, on a eu des effets oculaires à cause de canaux dans la rétine nommés IH qui donnent une impression transitoire de vue saccadée. Cet effet, qui disparaît très vite, n’a été noté que chez un faible nombre des patients.
Qu’est-ce qui distingue l’ivabradine du bêtabloquant ?
Le bêtabloquant agit en ralentissant la FC, mais il a aussi une action qui augmente le nombre de bêta-récepteurs à la surface des cellules cardiaques. On sait que le problème du bêtabloquant ce sont tous ses effets secondaires (hypotension, effet inotrope négatif à court terme…) ce qui fait que les doses sont souvent sous-prescrites, mais il reste le traitement de première lignée dans l’insuffisance cardiaque.

Pourquoi les doses cibles de bêtabloquant n’ont pas été atteintes chez la totalité des patients?
Parce que nous ne soignons pas des recommandations, mais de vrais malades qui sont parfois hypotendus et fatigués. Dans la vie réelle, il est très difficile d’avoir des patients suivant à la lettre leur traitement. En moyenne générale (d’après les études internationales), près de 50% des patients arrivent à 50% de la dose du bêtabloquant souhaitée et seulement 25 à 30 % arrivent à la dose maximale du bêtabloquant. En l’occurrence, c’est difficile d’atteindre les doses cibles de bêtabloquant chez la totalité des patients et il est plus judicieux de surveiller la compliance. Il faut savoir que chez des patients bien soignés avec des IEC et des bêtabloquants, la moitié aura arrêté le bêtabloquants spontanément au bout de quatre ans, 1/3 son IEC et ils vont par contre garder les diurétiques qui soignent les signes, mais pas la maladie.

Quel impact aura ce médicament sur la qualité de vie du patient ?
Dans l’étude SHIFT, ont été analysés l’impression de qualité de vie ressentie par le malade, par le thérapeute et également la variation de la classe NYHA. Dans tous ces cas, on a noté une amélioration très nette sous ivabradine, mais je crois que la meilleure amélioration de vie du patient reste le fait de lui éviter une réhospitalisation. C’est l’élément sur lequel on va vraiment gagner.

Pensez-vous que les prochaines recommandations vont intégrer l’ivabradine dans la prise en charge de l’insuffisant cardiaque ?
Oui, certainement, mais malheureusement les recommandations ne changent que tous les deux ans, donc il faut être vigilant. Les deux règles qui pourraient éventuellement être incluses dans les recommandations, c’est l’utilisation de l’ivabradine en complément des bêtabloquants et la surveillance de la FC à chaque visite médicale. En effet, chaque consultation de l’IC doit être l’occasion de refaire un bilan pronostique pour savoir si tout se passe bien et s’il y a une marge de progression. Il ne faut surtout pas avoir le réflexe d’augmenter la dose du diurétique quand le patient est gêné, sans savoir si l’on peut optimiser le traitement de fond !