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Pathologie coronarienne : L’intérêt de la revascularisation «tout artériel»

Doctinews N° 48 Octobre 2012

La prise en charge de la pathologie coronarienne s’est nettement développée ces dernières décennies. la revascularisation chirurgicale est le traitement de choix. l’utilisation de greffons artériels améliore les résultats sans augmenter ni la morbidité ni la mortalité.

Jaafar-Rhissassi Jaafar Rhissassi

Les artères mammaires internes (AMI)ont l’avantage d’avoir une perméabilité à 20 ans de plus de 90%.

La maladie coronarienne représente un important problème de santé publique. Elle est associée à une réduction de survie de 10 ans, une morbidité significative et des coûts de santé croissants. La revascularisation myocardique par pontage aorto-coronarien a montré au cours des trois dernières décennies des avantages aussi bien sur la symptomatologie que sur le pronostic.
Un pontage coronarien consiste à contourner la sténose coronarienne en utilisant un conduit artériel ou veineux afin de revasculariser le territoire myocardique ischémié. Ce pontage est considéré comme le traitement de choix dans la maladie coronaire. Toutefois, il représente un geste palliatif dans la stratégie thérapeutique. En effet, même après une chirurgie réussie, de nouveaux obstacles et défis peuvent apparaître. Ceux-ci peuvent être relatifs au patient (progression de la maladie des artères coronaires natives) ou bien aux pontages eux-mêmes, en particulier dans les pontages saphènes.
Les efforts chirurgicaux visant à améliorer les résultats de la revascularisation coronarienne ont pris de nombreuses formes. Une des innovations importantes a été l’utilisation systématique d’une artère mammaire interne avec une meilleure perméabilité du greffon à long terme, suivie par l’utilisation des deux artères mammaires internes gauche et droite, permettant de revasculariser le maximum de territoires par des greffons artériels pour améliorer encore plus les résultats et éviter l’utilisation de greffon veineux.

Conduits veineux et artériels
Les pontages veineux s’appuient essentiellement sur la veine saphène interne dans son segment jambier. Elle a l’avantage d’être facile à prélever avec une longueur suffisante pour réaliser plusieurs pontages.
Durant la dernière décennie, il est devenu évident que la veine saphène s’altère au fil du temps. Dans les 5 ans suivant la chirurgie, environ 20 % des pontages saphènes sont obstrués partiellement ou totalement. Le processus continue de progresser de telle sorte que 10 ans après l’opération près de la moitié des pontages saphènes ne sont plus perméables.
Des progrès ont été réalisés pour préserver la fonctionnalité du greffon veineux tels le prélèvement minutieux pour ne pas altérer l’endothélium, l’utilisation de l’aspirine en postopératoire immédiat et, plus récemment, le traitement par inhibiteurs de réductase HMG-CoA, également connus sous le nom de « statines », qui ont montré un bénéfice à long terme. Cependant, l’obstruction des greffons veineux à long terme demeure un problème important qui affecte les résultats des pontages et représente la principale cause de reprise pour revascularisation.
Les artères mammaires internes (AMI), qui sont celles le plus couramment utilisées, sont au nombre de deux : AMI droite et AMI gauche. Elles passent latéralement par rapport au sternum et sont de petit diamètre d’où leur prélèvement parfois difficile.
Cependant, elles ont l’avantage d’avoir une perméabilité à 20 ans de plus de 90 % car elles sont exceptionnellement touchées par l’athérosclérose.
L’approche chirurgicale est légèrement différente, car une extrémité de l’AM est généralement laissée connectée à une branche de l’aorte. L’AMI gauche est très souvent préconisée pour revasculariser l’artère inter-ventriculaire antérieure.
Alors que l’AMI droite, elle, sert de greffon libre connecté à l’aorte ou sur l’AMI gauche.
Autre artère utilisée, l’artère radiale, qui est située dans le bras. Sa perméabilité est légèrement supérieure à la veine saphène. Cependant, cette artère est très spastique et souvent sujette à l’athérosclérose. En plus, son prélèvement laisse une large cicatrice au niveau du bras. L’artère gastro-épiploique, quant à elle, nécessite l’ouverture de l’’abdomen. Elle est prélevée le long de la grande courbure de l’estomac. Elle est utilisée en greffon libre ou pédiculé après un passage à travers le diaphragme. Elle semble avoir un meilleur taux de perméabilité que la veine saphène, quoique moindre que celui de l’artère mammaire interne gauche.

La revascularisation tout artériel
La revascularisation traditionnelle utilisait l’AMI gauche sur l’artère inter-ventriculaire antérieure IVA et complétait les autres pontages par des greffons de la veine saphène. Afin d’allonger la perméabilité, on a utilisé l’artère radiale ou l’artère gastro-épiploique. Cependant, la supériorité de l’AMI a conduit à l’utilisation des deux AMI, ce qui a montré d’excellents résultats sur le taux de reprises pour revascularisation.
Techniquement, les deux AMI sont prélevées squelettisées en extrapleural à partir de leur bifurcation jusqu’à leurs origines au niveau des artères sous-clavières afin d’avoir le maximum de longueur. Les veines thoraciques internes sont laissées en place pour préserver une certaine vascularisation du sternum et lutter contre l’infection.
Se basant sur les différentes lésions et territoires à revasculariser, plusieurs montages sont possibles (1) :
- Les deux AMI sont utilisées pédiculées : l’AMI gauche est utilisée pour l’IVA et l’artère diagonale et l’AMI droite sera utilisée pour l’artère coronaire droite ou l’artère circonflexe en passant par le sinus de Theile. Parfois, l’AMI droite n’est pas assez longue et risque d’être sous tension, ce qui peut compromettre la perméabilité à long terme.
- L’AMI droite utilisée comme greffon libre anastomosé en « Y » ou en « T » sur l’AMI gauche : cette technique permet (lorsque l’AMI droite est courte) d’atteindre tous les territoires possibles en réalisant des pontages séquentiels et une revascularisation complète (figures 1, 2 et 3). L’avantage supplémentaire de cette méthode est d’éviter le clampage latéral de l’aorte pour réaliser les anastomoses proximales (très délétères pour les aortes athéromateuses).

Figure 1

f1

A : (RITA) AMI droite et (LITA) AMI gauche sont utilisées pédiculées.
B : AMI droite est utilisée en greffon libre et anastomosée en « Y » sur AMI gauche pour compléter la revascularisation du territoire gauche (circonflexe).
PDA : Artère inter-ventriculaire postérieure.
LAD : Artère inter-ventriculaire antérieure.

Traitement de choix à long terme
La maladie coronarienne touche des malades de plus en plus jeunes. La revascularisation tout artériel est le traitement de choix afin d’assurer de meilleurs résultats à long terme. Le poids des habitudes fait que le greffon veineux a du mal à disparaître au profit du greffon artériel. Une courbe d’apprentissage est certes nécessaire, mais de plus en plus de centres adoptent cette technique (plus de 60 % des centres de chirurgie cardiaque français). Le chirurgien doit s’adapter et faire progresser ses techniques, comme l’angioplastie a progressé de son côté. Le cardiologue doit exiger cette technique pour son patient et ne doit pas accepter une thérapeutique suboptimale.
Certes, les pontages utilisant les deux AMI, techniquement plus difficiles, nécessitent une manipulation très minutieuse de l’artère très fragile et un montage particulier pour éviter toute tension sur l’une des anastomoses qui pourrait compromettre tout le montage.
Les résultats à court et moyen terme ne sont pas très différents avec l’utilisation des autres conduits, mais c’est à long terme qu’une différence significative devient flagrante en termes de reprise pour revascularisation, vu la perméabilité supérieure des greffons mammaires.
Les seules contre-indications relatives sont les patients obèses, ostéoporotiques et parfois l’urgence chirurgicale si le patient est sous anti-coagulant (Clopidogrel).

Figure 2

f2

Montage en « Y » pour revasculariser le territoire droit.

Figure 3

f3

Image d’un coroscanner montrant la disposition en « Y » des deus AMI revascularisant l’IVA
(inter-ventriculaire antérieure), Marginale et IVP (inter-ventriculaire postérieure).


La place de l’angioplastie
L’évolution au cours de la dernière décennie de la revascularisation par cathétérisme interventionnel a été spectaculaire, passant de l’angioplastie par ballonnet seul, à l’artériectomie, au stent en métal nu, et maintenant au stent actif.
Cette évolution a été accompagnée d’une réduction des complications précoces, au point que, maintenant, ses procédures sont rarement associées à des complications per procédurales.
Cette technique interventionnelle a grandement contribué au traitement des patients atteints d’infarctus aigu du myocarde et d’autres syndromes coronariens aigus.
Les taux de resténose sont beaucoup plus faibles (mais basés sur un suivi court) et l’utilisation d’endoprothèses actives, actuellement, a poussé à étendre de plus en plus les indications au point que le nombre d’interventions chirurgicales est en nette diminution.
Cette méthode a l’avantage d’être moins invasive, mais la non disponibilité de résultats à long terme peut-elle justifier son expansion massive ?

S’interroger pour mieux traiter
Aujourd’hui, nul ne pourra mettre en doute les avantages de l’utilisation des deux AMI chez les patients présentant une atteinte pluri-tronculaire (2). La mortalité à long terme, le taux d’infarctus du myocarde ainsi que les reprises pour revascularisation par cathétérisme ou chirurgie ont nettement diminué. Si l’on ajoute les problèmes non négligeables à moyen et long termes du cathétérisme interventionnel (3), cela nous amène peut-être à voir les choses différemment et à changer l’algorithme du traitement pour les patients pluri-tronculaires. C’est-à-dire, qu’au lieu de tenter une angioplastie au début et adresser plus tard les patients pour chirurgie, il serait peut-être plus judicieux de réaliser comme première procédure une revascularisation chirurgicale tout artériel pour les patients avec une atteinte coronarienne étendue et garder l’angioplastie aux situations inhabituelles de défaillance du greffon (4).
Il est très probable que les résultats seraient améliorés grâce à cette approche et, à long terme, même le rapport coût/efficacité pourrait également être meilleur.
Citons le Dr Kirklin « Si nous devons être capables de fournir les meilleurs soins possibles pour tous les patients qui viennent à nous d’une maladie cardiaque, maintenant et dans l’avenir, nous devons faire un grand nombre de choses, y compris l’évaluation continuelle des résultats de nos opérations cardiaques et une comparaison de ces résultats avec ceux d’autres programmes de prise en charge de patients et avec l’histoire naturelle de la maladie » (5).


Références

1. Dmitry Pevni, MD; Rephael Mohr, MD; Oren Lev-Ran, MD; Yosef Paz, MD;Amir Kramer, MD; Inna Frolkis, MD, PhD; and Itzhak Shapira, MD.Technical Aspects of Composite Arterial Grafting With Double Skeletonized Internal Thoracic Arteries. Chest 2003;123;1348-1354
2. Kappetein P. Optiomal revascularisation strategy in patients with three-vessel disease and/or left main disease : the 3 years outcomes of the SYNTAX trial. 12 septembre 2010, 24e congrès de l’European Association for Cardiothoracic Surgery (Genève, 11-15 septembre 2010)
3. Park DK, Yun SC, Lee SW et coll. Long-term mortality after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation versus coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel coronary artery disease. Circulation 2008;117:2079-86.
4. J. Scott Rankin, MD, and Frank E. Harrell, Jr, PhD. Measuring the therapeutic efficacy of coronary revascularization: Implications for future management. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:944-8
5. Kirklin JW. Evaluating the Results of Cardiac Surgery. Circulation.1973;48:232-38.

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