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Anxiété généralisée : Du diagnostic au traitement

Doctinews N° 50 Décembre 2012

L’anxiété généralisée est une véritable pathologie dont les critères diagnostiques sont définis dans le DSM IV. Elle est pourtant largement sous-diagnostiquée, ce qui expose les patients au développement de comorbidités et rend leur prise en charge plus complexe.

Mohamed-AGOUB Mohamed AGOUB

L’anxiété est une émotion physiologique normale lorsqu’elle revêt un caractère adaptatif et permet de faire face à une situation inhabituelle ou désagréable, parfois vécue comme dangereuse ou menaçante. Certaines périodes de la vie, comme l’adolescence ou la ménopause, par exemple, sont sources de profonds changements qui génèrent de l’anxiété à des degrés divers. Mais lorsqu’elle s’installe dans le temps et qu’elle altère la qualité de vie avec un retentissement sur le plan familial, social et professionnel, l’anxiété devient pathologique et nécessite une prise en charge adaptée. Le diagnostic précoce et le traitement de l’anxiété permettent, d’une part, d’améliorer le pronostic, et d’autre part, de réduire les comorbidités, dont la plus fréquente est la dépression.
De plus, le trouble d’anxiété généralisée multiplie par 5 le risque de handicap social. Il entraîne une surconsommation médicamenteuse avec des examens paramédicaux et des consultations spécialisées répétées, ce qui engendre un coût financier excessif aussi bien pour le patient que pour la société en général.

Anxiété normale ou pathologique ?
Cependant, la frontière entre la peur, l’anxiété normale et l’anxiété pathologique n’est pas toujours aisée à distinguer, d’autant qu’il existe un continuum entre les deux. Si la peur est définie par un phénomène psychologique à caractère affectif marqué qui accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginé, d’une menace ou provoquée par l’interprétation que l’individu fait de la situation avec une activation plus ou moins intense du système nerveux central, l’anxiété est un sentiment d’appréhension, de malaise, d’incertitude et de peur lié à l’anticipation d’une menace intrapsychique de source inconnue ; elle sert la même fonction que les réactions d’alarme et de peur, orientant l’attention vers un danger ou une menace et préparant l’organisme à agir afin d’opérer un changement. L’anxiété devient pathologique quand elle est disproportionnée par rapport à l’élément anxiogène en ce qu’elle nuit au fonctionnement, provoque une détresse difficile à endurer, est très intense, très fréquente et inappropriée.
Le manuel de psychiatrie américain, DSM IV, définit le trouble de l’anxiété généralisée comme un trouble répondant aux critères suivants :
- Le sujet présente, pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques avec une impression permanente de nervosité, de tension et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante ;
- Présence fréquente d’au moins trois des six symptômes suivants au cours des six derniers mois : agitation, surexcitation, fatigabilité, troubles de concentration ou de mémoire, irritabilité, tension musculaire et/ou troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, sommeil interrompu, insuffisant ou agité) ;
- Anxiété difficilement contrôlée, voire incontrôlable ;
- Objet de l’anxiété non limité aux manifestations d’un autre trouble de l’axe I ;
- Souffrance et altération significative des activités sociales, professionnelles ou autres ;
- Trouble qui n’est pas en lien direct avec l’abus d’une substance ou la conséquence d’une affection médicale telle qu’une hyperthyroïdie, par exemple.

La place des plaintes somatiques
En consultation, le patient évoque surtout les manifestations somatiques de l’anxiété ou les symptômes d’une comorbidité qui laissent peu de place au diagnostic du trouble. Il convient donc de considérer les principaux symptômes somatiques de l’anxiété lesquels, mis en relation avec l’attitude, le comportement et le discours du patient, aideront à soupçonner l’existence d’une anxiété pathologique. Les plaintes sont généralement de nature cardiovasculaires (palpitations cardiaques, tachycardie…), respiratoires (essoufflement, sensation d’étouffement, oppression…), neurologiques (céphalées, tremblements, vertiges, fatigue, troubles du sommeil, de la concentration..), digestives (maux d’estomac, diarrhée, boule dans la gorge…) génito-urinaires (polyurie, difficultés sexuelles…) ou vaso-motrices (hypersudation, pâleur…). Ces symptômes sont décrits dans la durée, avec une alternance de phases aiguës et de rémissions.
Globalement, il faut penser à un trouble d’anxiété généralisée devant les situations suivantes :
n Plaintes somatiques multiples et/ou récurrentes, non expliquées totalement par une maladie organique ;
n Patients demandant des examens complémentaires répétés, sans que ces derniers ne les rassurent ;
n Traitements répétés et variés qui ne satisfont pas le patient.

Confirmer le diagnostic
L’interrogatoire complet du patient permettra au praticien d’orienter le diagnostic. Cet interrogatoire s’organise autour de la recherche d’antécédents, la description des troubles et le contexte d’apparition, la présence de troubles associés et/ou de comorbidité, l’intensité et le retentissement du trouble sur la vie du patient. Un examen clinique, nécessaire et indispensable, pourra être complété par des examens complémentaires visant à éliminer une pathologie organique en fonction des symptômes évoqués. Car l’anxiété généralisée secondaire peut être en lien avec des maladies neurologiques (tumeurs cérébrales, traumatismes cérébraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire cérébrale, hémorragies sous-arachnoïdiennes, migraines, encéphalites, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington), des maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischémique, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire), des maladies endocriniennes (thyroïde, parathyroïdes, hypophyse, surrénales, phéochromocytome, diabète), des maladies infectieuses, des maladies inflammatoires (LED,PR,PAN, Horton), des maladies métaboliques (carence en vitamine B12, pellagre), des cancers, une insuffisance rénale...
Après élimination des causes organiques, le diagnostic repose sur les critères suscités.
Une double approche thérapeutique
Lorsque le diagnostic est posé, la première étape de la prise en charge repose sur l’information au patient, destinée à le rassurer sur la nature de l’anxiété, sur le caractère habituel des symptômes qu’il décrit et sur l’élimination d’une pathologie grave. Elle l’aidera également à adhérer au traitement proposé qui associe généralement une approche pharmacologique et une approche psychothérapeutique pour de meilleurs bénéfices.
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) sont recommandés comme traitement de fond en première intention. Les délais d’action de ces molécules sur les troubles anxieux sont similaires au traitement de la dépression, entre deux et six semaines, d’où l’importance d’en informer le patient. Les antidépresseurs doivent être prescrits à dose efficace et pendant une durée suffisante pour prévenir les rechutes (plus de 6 mois). En fin de traitement, une diminution progressive des doses est parfois utile. À l’arrêt du traitement, certains patients montrent des signes d’anxiété spécifiques au syndrome du sevrage qui seront à distinguer de la réapparition d’une anxiété généralisée. Les anxiolytiques, tels que les benzodiazépines, l’étifoxine, l’hydroxyzne ou la buspirone pourront renforcer le traitement de fond face à une crise aiguë, mais sur une courte durée. À long terme, le bénéfice des anxiolytiques -mis à part leur effet rapide, surtout sur les manifestations somatiques- est moins net.
En parallèle, le traitement des comorbidités est très important pour obtenir une rémission plus rapide et de meilleure qualité.
Parmi les approches psychothérapeutiques préconisées pour traiter l’anxiété généralisée, la thérapie cognitivo-comportementale est aujourd’hui privilégiée car elle a été validée par des études. Visant à permettre au sujet anxieux de contrôler et de modifier son comportement, elle s’appuie sur plusieurs techniques telles que l’exposition, la psychoéducation, la restructuration ou correction cognitive, la résolution de problèmes, les jeux de rôles… D’autres approches d’inspiration psychanalytique peuvent être proposées et envisagées, d’autant que les professionnels formés à la pratique de la thérapie cognitivo-comportementale ne sont pas encore nombreux au Maroc.
Le rôle du médecin généraliste est également majeur dans le cadre d’une thérapie de soutien ou d’accompagnement qui offre au patient un espace de parole, d’écoute et d’échange dans un climat de confiance. Enfin, il peut être utile d’associer l’entourage du patient à la prise en charge de l’anxiété généralisée, une pathologie souvent mal tolérée tant qu’elle reste mal comprise.

Troubles anxieux
Une multitude de pathologies

L’anxiété généralisée ou trouble anxieux généralisé (TAG) est considérée par le DSM IV comme une pathologie anxieuse, au même titre que le trouble de panique avec ou sans agoraphobie, la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif, l’état de stress post-traumatique, l’état de stress aigu, le trouble anxieux dû à une affection médicale et le trouble anxieux induit pas une substance. En France, la prévalence des troubles anxieux est estimée, respectivement sur un an et sur la vie entière, à 1,2 % et 6 % pour le TAG, 4,7 % et 11,6 % pour les phobies spécifiques, 1,7 % et 4,7 % pour la phobie sociale, 1,2 % et 3 % pour le trouble de panique et 0,6 % et 1,8 % pour le trouble de panique avec agoraphobie. Sur la vie entière, la prévalence globale des troubles anxieux se situe entre 15 et 20 %. Dans les cabinets de médecins généralistes, elle est estimée autour de 25 à 35 %. La fréquence est deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme, et chez les adultes jeunes (entre 25 et 44 ans). Enfin, la comorbidité entre les troubles anxieux entre eux est répandue.
L’enquête nationale des troubles mentaux au Maroc a retrouvé une prévalence ponctuelle du TAG de 9,3 %.

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