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Toux native chronique : L’attitude du médecin généraliste

Doctinews N° 48 Octobre 2012

La toux n’est pas une maladie, mais un symptôme aux multiples significations. Il s’agit en fait d’une réponse à une agression physique ou psychique pouvant avoir une répercussion psychosociale car elle altère la qualité de vie de la personne malade ainsi que celle de son entourage. Ce symptôme, qui peut tout aussi bien être anodin ou inquiétant, révèle parfois des pathologies graves.

Rokia-Cherkaoui Rokia Cherkaou

La toux, qui est un motif de consultation assez fréquent en médecine générale -de l’ordre de 6 %- représente en moyenne le troisième motif de consultation chez un généraliste.
Quand le premier consulté est le généraliste, médecin de premier recours et omnipraticien, celui-ci définit son caractère natif et, grâce à son bon sens clinique, élimine tout d’abord les signes de gravité qui nécessitent une orientation immédiate vers le spécialiste et une possible origine médicamenteuse, surtout liée aux IEC et facile à mettre en évidence. Ensuite, il entreprend avec son patient une enquête étiologique, grâce à un interrogatoire minutieux et à un examen clinique méthodique, tout en hiérarchisant la place respective des investigations complémentaires et des traitements d’épreuve. Le coût lié à ces investigations peut en effet être important.
Les étiologies de la toux chronique native sont multiples. Elles peuvent être broncho-pulmonaires et extra-pulmonaires, communes, de diagnostic facile, ou non communes et parfois multifactorielles, ou rares et nécessitant un avis spécialisé et des investigations complémentaires plus poussées.

Evaluer la sévérité de la toux
Le praticien doit évaluer le retentissement physique et psychosocial du symptôme sur la qualité de vie du patient. Il existe plusieurs méthodes d’évaluation de la toux. Parmi les plus simples, figurent l’échelle analogique visuelle de même type que celle de la douleur ou l’application d’un score diurne ou nocturne de 0 (pas de toux) à 5 (toux quasi permanente).
L’interrogatoire et l’examen clinique effectués par le médecin généraliste permettent de mettre en évidence des signes cliniques en rapport avec le retentissement physique et psychosocial de la toux tels que : asthénie, troubles du sommeil, fuite d’urines, tachycardie, céphalées, myalgies, apparition ou exagération d’une hernie…

Une histoire clinique souvent évocatrice
Dans la plupart des cas, les données de l’anamnèse et de l’examen clinique permettent d’orienter le médecin généraliste vers une ou plusieurs étiologies.
La séméiologie de la toux peut avoir une histoire évocatrice, sans pour autant être pathognomonique. Ainsi, une toux spasmodique nocturne accompagnée de sifflements intra-thoraciques épisodiques peut orienter vers un asthme. Des antécédents de sinusite, le jetage postérieur, l’écoulement nasal, l’obstruction nasale peuvent orienter vers une rhinite. Les antécédents d’oesophagite, le pyrosis, les régurgitations acides ou alimentaires orientent plutôt vers un reflux gastro-oesophagien. Une toux rauque et aboyante quinteuse oriente vers une coqueluche, surtout s’il y a notion de contage documenté ou suspecté.
Le médecin généraliste peut également suspecter l’origine cardiaque de la toux si celle-ci survient à l’effort ou en décubitus, avec dyspnée. Il confirme le bien-fondé de cette orientation s’il retrouve une tachycardie, des signes d’insuffisance ventriculaire gauche (râles crépitants…), voire la cause de cette insuffisance ventriculaire gauche (hypertension artérielle, valvulopathie, angor…).
Mais il faut toujours avoir à l’esprit que la toux peut être multifactorielle et qu’une histoire clinique évocatrice ne dispense pas d’une approche diagnostique systématique et hiérarchisée. L’approche méthodique, appareil par appareil, semble être la meilleure approche pour un diagnostic.

Des facteurs environnementaux
Plusieurs facteurs environnementaux peuvent être à l’origine d’une toux, dont le tabagisme, première cause de la toux chez le fumeur.
Sa physiopathologie semble résulter de l’inflammation bronchique, de l’hypersécrétion de mucus et d’un dysfonctionnement muco-ciliaire.
Chez le tabagique, la toux peut être un symptôme banal, surtout chez l’adolescent fumeur récent, chez lequel on peut saisir l’occasion de proposer un sevrage. Le médecin doit vérifier la disparition du symptôme après l’arrêt du tabac.
Cependant, la toux chez l’adulte tabagique chronique, symptôme fréquent, nécessite une orientation vers des spécialiste ORL et pneumologue, dès la première consultation, sachant que le tabac est un facteur de risque majeur de broncho-pneumopathie chronique obstructive et de cancer des voies aériennes.
L’exposition à des polluants domestiques et professionnels ou à des pneumallergènes est un autre facteur environnemental à ne pas négliger. L’interrogatoire consistera à rechercher l’environnement allergique du patient, surtout dans un contexte d’atopie personnelle ou familiale (acariens, pollens, moisissures, animaux…).
L’origine professionnelle de la toux est évoquée quand elle est rythmée par l’exposition professionnelle et disparaît le week-end ou en période de vacances.
Le diagnostic de l’origine médicamenteuse d’une toux, quant à lui, suppose que le médecin en formule l’hypothèse, en évalue l’imputabilité intrinsèque sur les données cliniques et en recherche l’imputabilité extrinsèque sur la base des données scientifiques disponibles.
Plusieurs médicaments sont connus comme étant à l’origine d’une toux chronique ; parmi eux, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’angiotensine (sartans), les bêtabloquants, l’interféron alpha-2b et plusieurs thérapeutiques inhalées.

Des causes organiques
Les causes organiques de la toux sont multiples.
La coqueluche
Elle est suspectée devant une notion de contage et devant une symptomatologie en faveur.
Le reflux gastro-oesophagien
La toux procède dans ce cas de plusieurs mécanismes qui sont une stimulation des récepteurs des voies aériennes supérieures ou d’un réflexe court oeso-trachéobronchique.
La recherche de signes digestifs (pyrosis, régurgitations, antécédents d’oesophagite…) doit être systématique car ils ne sont pas toujours rapportés spontanément par le patient et il faut souligner que 50 à 75 % des personnes dont le motif de consultation est une toux chronique se révélant en rapport avec des épisodes de reflux gastro-oesophagien n’ont aucun symptôme digestif de reflux gastro-oesophagien.
Les étiologies ORL
Elles peuvent être rhino-sinusiennes, avec comme principale cause une rhinorrhée postérieure. Les autres étiologies sont un dysfonctionnement nasal chronique mono-symptomatique et un dysfonctionnement nasal chronique polysymptomatique.
Les causes ORL peuvent être liées à une atteinte du carrefour aérodigestif ou à une origine otologique (eczéma, bouchon auriculaire…).
Les causes broncho-pulmonaires
Les plus fréquentes sont l’asthme et la bronchite chronique, sans oublier qu’il existe d’autres causes rares telles que les pneumopathies infiltrantes diffuses ou les pleurésies, diagnostiquées grâce à une radio des poumons et dont la prise en charge incombe au pneumologue.
Les causes cardiaques
La toux est souvent une toux d’effort associée à une dyspnée d’effort, orthopnée et tachycardie, orientant le plus souvent vers une insuffisance ventriculaire gauche.
Les causes comportementales
La connaissance de l’environnement psychologique du patient ainsi que la recherche étiologique négative permettent de faciliter la décision du médecin généraliste consistant à proposer une consultation spécialisée pas trop tardive.
Les causes rares
Le véritable défi se situe face aux causes rares, avec cliché pulmonaire normal, surtout les maladies de système (syndrome de Gougerot-Sjögren, polychondrite atrophiante, maladie de Horton, maladie de Wegner, rectocolite hémorragique, amylose…). Le diagnostic de la maladie de système à l’origine de la toux nécessite un bilan plus poussé (immunologique, biopsie extra-pulmonaire orientée, scanner thoracique, endoscopie bronchique…).

Prise en charge initiale par le médecin généraliste
Devant une toux chronique, le médecin généraliste doit tout d’abord en évaluer le caractère invalidant.
En l’absence de signes d’alarme, il doit d’abord évoquer une coqueluche, sur les données épidémiologiques et cliniques et, théoriquement, confirmer le diagnostic par la sérologie. En cas de forte suspicion d’une cause médicamenteuse, le médecin généraliste conseille à son patient d’arrêter le médicament suspecté, en coordination avec le médecin prescripteur, pour mettre en place un traitement alternatif. Il doit ensuite réévaluer la disparition du symptôme, après l’arrêt du médicament incriminé.
Il s’entretient avec son patient sur ses habitudes tabagiques ainsi que sur une éventuelle consommation de cannabis. Il doit s’assurer qu’ils ne sont pas en cause, et proposer un sevrage tabagique.
Dans un premier temps, une radiologie du poumon face et profil doit être demandée systématiquement. En présence d’une toux native, quels que soient les résultats de l’examen clinique pulmonaire, la radio des poumons est un examen clé.
Quoique peu performante face à de petites lésions endobronchiques, cette radio permet d’objectiver plusieurs étiologies parenchymateuses, pleurales et médiastinales, telles qu’une infection, des tumeurs…
En second lieu, si cette radiographie est normale, le médecin généraliste mène une enquête étiologique minutieuse et hiérarchisée, appareil par appareil, essayant ainsi d’objectiver les signes susceptibles d’orienter vers une affection ORL, broncho-pulmonaire, gastro-entérologique, cardiaque, psychique… tout en collaborant avec le médecin spécialiste d’organe, pour une prise en charge optimale de son patient.

Présence de signes d’orientation diagnostique
Les étiologies peuvent être rhino sinusiennes. Face à un syndrome de rhinorrhée postérieure -après avoir éliminé une sinusite-, les anglo-saxons préconisent une association antihistaminique-décongestionnant nasal pendant trois semaines, suivie, en cas de succès, d’une corticothérapie locale nasale pendant trois mois. Le dysfonctionnement nasal chronique mono ou poly-symptomatique nécessite un avis ORL afin de prévoir un scanner.
Les étiologies peuvent également être en rapport avec une atteinte du carrefour aéro-digestif, ce qui nécessite un examen spécialisé ORL avec fibroscopie.
En cas d’orientation diagnostique broncho-pulmonaire, si le médecin généraliste suspecte un asthme, il peut proposer une exploration fonctionnelle respiratoire pour rechercher un trouble ventilatoire obstructif réversible sous broncho-dilatateurs.
Cette exploration fonctionnelle respiratoire est également demandée devant une suspicion de broncho-pneumopathie chronique obstructive, permettant de déterminer le stade d’obstruction bronchique du patient (classification GOLD).
Cependant, en cas de dilatation des bronches ou de cancer bronchique, le médecin généraliste adresse son patient au pneumologue, pour une consultation spécialisée.
Pour les patients présentant des manifestations digestives de reflux gastro-oesophagien, la majorité des auteurs recommandent un traitement anti-reflux, notamment un IPP à double dose pendant trois mois. Mais devant l’existence de signes alarmants (dysphagie, hémorragie, altération de l’état général, âge supérieur à 50 ans), une endoscopie digestive haute est nécessaire, avant le traitement.
Devant une orientation diagnostique allergique, le médecin généraliste peut demander des tests multi-allergéniques, dépistant les IgE spécifiques contre les pneumallergènes les plus courants, tout en collaborant avec un allergologue.
Enfin, pour la toux d’origine comportementale, en fonction de son retentissement, une consultation psychiatrique peut être recommandée afin d’aider le patient à tolérer ce symptôme et à mieux le maîtriser.

Absence de signes d’orientation
Parfois, le médecin généraliste peut se retrouver face à une absence d’orientation diagnostique. Dans ce cas, il peut proposer à son patient des tentatives de traitement d’épreuve comme un traitement de la rhinorrhée postérieure par un antihistaminique de première génération avec décongestionnant nasal qui sera consolidé, s’il est efficace, par une corticothérapie locale nasale pendant trois mois. En cas d’échec, pour mieux orienter le diagnostic, il peut proposer une exploration fonctionnelle respiratoire à la recherche d’un asthme dont le traitement peut améliorer la toux. Dans le cas où l’exploration fonctionnelle respiratoire est normale, un traitement anti-reflux d’épreuve par des IPP pour le reflux gastro-oesophagien sera prescrit et, s’il y a amélioration clinique, le diagnostic de reflux gastro-oesophagien sera retenu. Par contre, si aucune amélioration clinique n’est constatée, le patient sera adressé à un gastroentérologue pour une exploration de seconde ligne (fibroscopie, PHmétrie…).

En pratique
Face à une toux chronique, le médecin généraliste doit tout d’abord en évaluer la sévérité et éliminer les signes alarmants nécessitant une orientation immédiate vers le spécialiste.
Il doit éliminer une origine médicamenteuse (IEC) et mener un interrogatoire minutieux et un examen clinique méthodique, à la recherche de signes d’orientation diagnostique et de facteurs environnementaux. La radiographie pulmonaire est un examen clé.
Il faut retenir que les étiologies les plus fréquentes (plus de 80 % des cas), avec cliché pulmonaire normal, sont la rhinorrhée postérieure, l’asthme et le reflux gastro-oesophagien.
La confirmation diagnostique implique la demande d’avis spécialisés et / ou des examens complémentaires hiérarchisés.
Parfois, devant l’absence de signes d’orientation étiologique, le recours à des traitements d’épreuve permet d’orienter le diagnostic.
Enfin, le praticien ne devra recourir à un traitement symptomatique antitussif que lorsque toutes les investigations se seront avérées négatives et si aucune étiologie n’a été identifiée.

Les situations d’urgence
Devant un ou plusieurs signes de gravité, le médecin généraliste oriente rapidement son patient vers le spécialiste (pneumologue, allergologue, ORL, gastroentérologue, cardiologue…) ou vers le service des urgences. Cette orientation, adaptée à chaque cas, sera effectuée en fonction des symptômes et de leur importance.
Ces signes sont :
- Altération de l’état général,
- Syndrome infectieux,
- Dyspnée de l’effort,
- Hémoptysie,
- Apparition ou modification de la toux chez le fumeur,
- Dysphonie et dysphagie,
- Fausses routes,
- Adénopathies cervicales suspectes,
- Anomalies majeures de l’examen cardio-pulmonaire.



Qu’est-ce que la toux ?
La toux est une expiration brusque et sonore de l’air compris dans les poumons. Elle peut être destinée à débarrasser les bronches, la trachée ou le larynx des mucosités qui l’encombrent, constituer une réponse réflexe à une irritation de la muqueuse des voies respiratoires ORL ou trachéo-bronchiques (inflammation, corps étrangers, reflux gastro-oesophagien, vapeurs, allergènes, tumeurs…) ou tout simplement permettre d’éclaircir la voix ou d’attirer l’attention.
Les zones tussigenes sont de localisations multiples : larynx, trachée, plèvre pariétale, médiastin, fosses nasales, sinus, cavum, pharynx, conduit auditif externe, estomac… ce qui explique la complexité de l’enquête étiologique.
La toux native chronique se définit par trois caractéristiques : il s’agit d’une toux qui dure plus de trois semaines, en dehors d’un antécédent médical connu et susceptible d’être en cause, et qui n’a pas tendance à régresser.


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