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Syndrome de glissement : Analyse du concept à travers une étude clinique

Doctinews N° 49 Novembre 2012

Le syndrome de glissement, concept gériatrique français, est un état de grande déstabilisation physique et psychique marqué par l’anorexie, la dénutrition, un comportement de repli et d’opposition. Devant l’absence d’étiologie médicale et en raison de sa composante psychologique, diverses théories offrent des pistes de réflexion autour de ce concept.

Syndrome-de-glissement

Par N.Tariq ; S.Belbachir ; FZ.Sekkat
Hôpital psychiatrique universitaire Arrazi de Salé, service psychiatrie B, CHU Rabat-Salé.

Le syndrome de glissement survient, après un intervalle libre, à distance d’une maladie en voie de guérison ou d’un événement perturbant.
Un passé pathologique riche en maladies prédispose à l’apparition d’un syndrome de glissement. Le tableau clinique du syndrome de glissement comporte une double symptomatologie somatique et psychique. Les symptômes apparaissent après une phase de latence qui ne dépasse pas 30 jours, et qui peut correspondre à une période asymptomatique ou à la persistance de signes du facteur déclenchant (maladie somatique).

Constat ou diagnostic ?
La clinique du syndrome de glissement soulève des questionnements et des attitudes diverses. Il apparaît inconstamment dans la classification internationale des maladies et se retrouve actuellement dans la CIM 10[1] comme précision du code diagnostique « sénilités » (R.56). Il est mal défini, souvent galvaudé pour décrire une situation apparemment terminale, il peut aussi prendre la valeur d’une explication causale.
Dans la pratique, c’est en fait davantage un constat qu’un diagnostic précis. Il mène volontiers à une prise en charge impulsive, sinon bâclée, où la recherche de solutions immédiates énergiques est dominante. La présence de symptômes relevant du registre psychique (mutisme, altération de la communication, opposition aux soins, refus d’alimentation, tonalité dépressive) peut parfois constituer un appel à l’intervention psychiatrique.
Quels qu’ils soient, soignants et familles se trouvent de toute façon aux limites de la médecine et de leur attachement pour le patient. Ils se trouvent ainsi exposés à des contre-attitudes parfois violentes ou à un manque de savoir-faire. Face à ce contexte, une certaine théorisation est indispensable. Elle apporte un cadre permettant de mieux expliciter ce qui est éprouvé par le malade comme par son entourage et peut nourrir une réflexion sur les processus psychopathologiques, les mouvements pulsionnels et les implications relationnelles du syndrome de glissement.

Evolution du concept
Le syndrome de glissement est décrit pour la première fois en 1956 par le gériatre Jean Carrié dans sa thèse sur les modes de décès des vieillards à l’hospice [2]. Il est défini comme « un processus d’involution et de sénescence porté à son état le plus complet ». Il est à distinguer des autres cachexies séniles susceptibles de conclure une affection chronique, mais son cadre reste très large. D’autres auteurs en préciseront la sémiologie. Graux [3] insiste sur le caractère brutal et rapidement évolutif du syndrome. Delomier [4] envisage une définition plus restrictive qui imprègne encore aujourd’hui la description du terme dans les manuels de gériatrie. Pour cet auteur, le syndrome de glissement est un état de grande déstabilisation somatique et psychique d’évolution gravissime. Il touche les personnes âgées d’environ 70 ans, fragiles et polypathologiques. Il fait suite, après un intervalle libre de quelques jours à un mois, à un facteur déclenchant qui peut être physique ou psychique comme une maladie aiguë, une intervention chirurgicale, une chute, une fracture, une perte, un deuil, une hospitalisation ou un placement.
Il constitue un diagnostic d’élimination et ne doit pas empêcher une recherche étiologique rigoureuse. Il associe des signes physiques tels que l’anorexie, l’adipsie, la dénutrition, la déshydratation, les troubles sphinctériens à type d’atonie intestinale et vésicale. Les signes psychiques sont marqués par le repli, la clinophilie, le refus alimentaire, le refus des soins ou le mutisme.
Son évolution est très sévère, mais pas irréversible. Le décès survient dans 80 à 90 % des cas suivant les études, le plus souvent rapidement. Des complications de décubitus interviennent, des rechutes sont possibles. Il n’existe pas de consensus sur le traitement qui comprend plusieurs volets, dont une dimension symptomatique avec la mise en place de mesures de renutrition, le traitement des complications et une évaluation de la dimension thymique avec la prescription de molécules adaptées et surtout l’importance d’un nursing infirmier articulé avec une conception psychothérapique du soin et de l’institution.
Cette dernière approche permet seule d’assurer une fonction étayante qui est aussi nécessaire à l’entourage pour continuer d’assurer les soins d’un sujet vécu comme glissant ou se dérobant aux soins.
Aux côtés du syndrome de glissement, concept gériatrique français, les Anglo-saxons décrivent le failure to thrive, dont l’acception plus large semble moins spécifique. Il signifie littéralement « défaillance à croître, à prospérer, à bien se porter » et désigne un fléchissement global associant amaigrissement, dénutrition, perte d’activité, déficit cognitif et infléchissement dépressif [5]. Il est d’évolution moins brutale et sa létalité est moindre.

Contexte de l’étude
La présente étude examine les variables associées à la dépression qui seront en rapport avec un syndrome de glissement chez les personnes âgées.
Il s’agit d’une étude observationnelle menée dans une maison de retraite de la région de Rabat, subventionnée par des ONG, qui prend en charge en pension complète des personnes âgées de plus de soixante ans, avec une capacité de 60 lits. Cette structure est dotée d’une infirmerie et la visite médicale y est hebdomadaire.
Soixante sujets âgés ont participé à l’étude, 19 femmes et 41 hommes avec une moyenne d’âge de 72.88±8.71 ans, tous complètement délaissés par leurs proches.
Les résidents de la maison de retraite ont participé à cette étude en répondant au GDS (geriatric depression scale) composé de 30 items avec calcul d’un score. Un score compris entre 15 à 22 correspond à une dépression légère à modérée et un score supérieur à 22 correspond à une dépression sévère.
33,33 % des participants ont obtenu un score GDS de plus de 22. Le syndrome de glissement est parfois considéré comme une forme majeure de la dépression, en raison de certains symptômes qui dominent le tableau clinique comme l’anorexie, l’asthénie, une attitude douloureuse, du négativisme, de la passivité, voire de l’agressivité envers les tentatives de stimulation de la part de l’entourage, et le désir exprimé de mourir.
La comparaison avec la dépression anaclitique paraît notamment apporter un éclairage sur la dynamique psychique du syndrome et ouvrir des pistes pour la conduite des soins à ces patients.
À partir des antécédents des sujets examinés, certaines hypothèses psychopathologiques seront examinées avant d’insister sur les liens du syndrome avec la dépression et les apports de cette comparaison pour la pratique.

Résultats
Nous avons cherché d’abord les antécédents médicaux ou chirurgicaux dans les mois qui ont précédé l’étude et dont les complications pourraient être un facteur précipitant la survenue du syndrome de glissement, comme représenté sur le tableau.

Tableau : Antécédents médicaux des patients

Antecedents-medicaux

La pathologie la plus fréquente chez notre population est le diabète, généralement de type 2, avec notion de mauvaise hygiène de vie et des complications diverses ; il s’ensuit des pneumopathies dans 57 % des cas et des cardiopathies dans 43,5 %.
La deuxième étape consistait à passer l’échelle GDS (Geriatric depresssion scale). Nous avons bien expliqué aux participants le but du travail afin d’obtenir un consentement éclairé. Les scores sont représentés sur la figure ci-dessus.
Les scores variaient de 15 à 22 points chez 61,66 %, et de 22 à 30 points chez 33,33 % alors que le score de 10 à 15 % n’est retrouvé que chez 5 %.
Suivant les études internationales, 1 à 4 % des personnes âgées hospitalisées seraient atteintes d’un syndrome de glissement, sans prédominance de sexe. L’âge très avancé et le lourd passé pathologique constituent le terrain de cette pathologie [6]. Dans notre étude, la moyenne d’âge est de 72,88 ± 8,71 ans. La moyenne d’âge des sujets atteints d’un syndrome de glissement serait de 83,4 ans, rapportée dans plusieurs études.
Un passé pathologique riche en maladies prédispose à l’apparition d’un syndrome de glissement. Parmi ces atteintes antérieures figurent des antécédents neuromusculaires, des affections pulmonaires et des maladies cardio-vasculaires [7].
Dans la présente étude, 57 % des patients ont eu des pneumopathies récentes, 43,5 % des cardiopathies, notamment une HTA, 15 % un antécédent d’AVC ischémique et 78,33 % des endocrinopathies, en particulier le diabète.
Le tableau clinique du syndrome de glissement comporte une double symptomatologie à la fois somatique et psychique. Les symptômes apparaissent après une phase de latence qui ne dépasse pas 30 jours, et qui peut correspondre à une période asymptomatique ou à la persistance de signes du facteur déclenchant (maladie somatique).
L’anorexie est l’un des signes les plus précoces et les plus fréquents. Elle touche aussi bien les solides que les liquides et donne lieu à un amaigrissement. L’alimentation est trop réduite ou complètement refusée. La personne refuse d’ouvrir la bouche ou de déglutir, parfois elle recrache ce qui a été mis en bouche ou vomit.

Figure : Scores de la gériatric depression scale.

Scores-de-la-geriatric


Etiologies du syndrome
Les facteurs déclenchants du syndrome de glissement sont multiples et classés par ordre de fréquence. En premier lieu sont cités les épisodes infectieux (pneumopathies, épisodes grippaux, infections urinaires, fièvre inexpliquée…) [8], les épisodes traumatiques (fracture…), les accidents vasculaires cérébraux, puis les interventions chirurgicales.
Des traumatismes psychologiques peuvent aussi provoquer un syndrome de glissement, ce qui laisse penser à une probable pathologie psychosomatique. Ces chocs psychiques peuvent être entraînés par le décès brutal du conjoint, pouvant révéler une détérioration intellectuelle latente et déclencher un syndrome confuso-dépressif. Dans ce cas, le sujet n’est plus capable de se nourrir normalement, ce qui le mène à un état d’adynamie et d’apragmatisme. L’hospitalisation, surtout non acceptée, et le sentiment d’abandon familial, entraînent un état psychologique où le sentiment de découragement et d’impuissance sont au premier plan. Cette situation peut s’aggraver et évoluer vers un état de dépendance, où le déclin fonctionnel est renforcé par le patient qui cherche à fuir une réalité insupportable en glissant dans une régression. Le placement en institution peut aussi jouer un rôle.
Il semble important de décrire l’attitude du sujet face aux traumatismes supposés déclencher un syndrome de glissement. En fait, le patient apparaît indifférent au décès d’un proche, se montre difficile à interroger et réduit au maximum sa communication verbale, ce qui reflète une inaffectivité apparente et un négativisme.
Malgré l’apparente guérison du sujet, celui-ci reste marqué par l’affection responsable : « Il semble avoir épuisé ses forces à cette occasion et ne peut plus assumer la convalescence ». Il assiste ainsi à son propre glissement.

Hypothèses pathogéniques
Dans notre étude, 33,33 % ont un score GDS de plus de 22, ce qui correspond à une dépression sévère. Le syndrome de glissement est parfois considéré comme une forme majeure de dépression, en raison de certains symptômes qui dominent le tableau clinique comme l’anorexie, l’asthénie, l’attitude douloureuse, le négativisme, la passivité, voire l’agressivité envers les tentatives de stimulation de la part de l’entourage, et le désir exprimé de mourir.
Il ne s’agit pas d’une véritable pathogénie, mais d’une « polypathologie infra-clinique qui va converger sur un malade fragilisé et ceci dans un temps bref ».
Les hypothèses suivantes sont retenues, mais elles ne sont pas nécessairement confirmées par des tests biologiques. Il s’agit d’une insuffisance rénale fonctionnelle engendrée par la déshydratation et l’anorexie, du débordement des systèmes de défense par la maladie initiale, d’une hypoxie cellulaire engendrant une altération des métabolismes cellulaires, de déficits hormonaux (la stimulation des systèmes endocriniens augmente avec l’installation du syndrome, et le fonctionnement de ces systèmes serait épuisé chez les personnes âgées et frêles), des carences, car bon nombre de sujets âgés présentent un état carentiel en vitamines et nutriments qui reste infra-clinique jusqu’à la décompensation entraînée par la maladie aiguë et d’un état confuso-dépressif à manifestation somatique, avec un désir de mort probablement inexprimé.

Evolution et pronostic
En pratique, il est fréquent qu’un épisode dépressif majeur soit évoqué et que des antidépresseurs soient prescrits. Mais par la suite, ce diagnostic est remis en cause car le traitement antidépresseur n’a pas fait preuve d’efficacité [9].
Quel que soit l’antidépresseur prescrit, 30 % des patients ne répondent pas à un traitement convenable.
L’absence de la triade suivante dans les états dépressifs : facteur déclenchant/intervalle libre/détérioration majeure de l’état général évoluant la plupart du temps rapidement vers la mort, justifie le diagnostic de syndrome de glissement. Dans notre cas, deux personnes sont décédées au moment du déroulement de l’étude.
Le syndrome de glissement est spontanément mortel. Il n’est pas cependant possible d’affirmer le caractère obligatoirement fatal de l’évolution. Dans les cas favorables, l’évolution sous traitement précoce peut être courte, le syndrome de glissement n’étant qu’une menace dans ce cas.
L’amélioration est marquée par la reprise de nourriture et de boisson. Par la suite, l’état psychique s’améliore, la personne demande à se lever, et le côté relationnel s’enrichit. La normalisation des fonctions sphinctériennes semble prédire un bon pronostic.
Actuellement, le syndrome de glissement prend la forme d’un suicide, même en présence d’une prise en charge thérapeutique adaptée, le syndrome peut évoluer vers la mort en quelques jours, un mois au maximum, avec aggravation des signes cliniques entraînant l’installation rapide de complications (état confuso-dépressif grave, infections urinaires évoluant vers la néphrite ascendante, surinfections pulmonaires…).
L’âge très avancé, le lourd passé pathologique, les tares organiques et fonctionnelles dues à des maladies antérieures et à la sénescence constituent le terrain du syndrome de glissement.
Ce syndrome, dont le pronostic est réservé, revêt la forme d’un suicide, et nécessite une prise en charge multidisciplinaire afin d’améliorer la qualité de vie des sujets âgés.




REFERENCES

1- CIM 10 : classification internationale des maladies dans sa 10e version, 1992.
2- N. Weimann Péru, J. Pellerin - Le syndrome de glissement : description clinique, modèles psychopathologiques, éléments de prise en charge - L’Encéphale, Volume 36, Supplement 2, June 2010, Pages D1-D6.
3- P. Graux - Le syndrome de glissement - Actual Gerontol, 12 (1978), pp. 21–23.
4- Delomier Y. - Les effets somatiques de la crise et le syndrome de glissement - Psychol Med 1985; 17: 1111-5.
5- Hollinger SL. - Failure to thrive syndrome : redicting elderly nursing home residents at risk. Clin Geriatr 1999; 20: 65-88.
6- Verdery RB. - Clinical Evaluation of failure to thrive in older people. Failure to thrive in older people 1997; 13: 769-78.
7- Monfort JC. - Le syndrome de glissement existe-t-il ? - Ger Prat 1998; 96: 1-3 ; et 97 : 5-7.
8- Henniaux N. - Le syndrome de glissement du sujet âgé, réflexions psychosomatiques : existe-t-il un syndrome de glissement réversible ? - Rev Geriatr 1981; 6: 331-3.
9- Lôo H, Gallarda T. - Troubles dépressifs et personnes âgées. Collection : « Pathologie-Science-Formation ». Paris: John Libbey-Eurotext, 2000.

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