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Onychomycoses : Comment en venir à bout

Doctinews N° 33 Mai 2011

Parmi les plus répandues des maladies des ongles, les onychomycoses, ou infections des ongles dues à des champignons, sont non seulement contagieuses, inesthétiques, parfois douloureuses, mais souvent récidivantes. Seul un traitement bien ciblé et bien conduit permet d’en venir à bout, avec l’aide et la persévérance du patient. Si le pronostic vital n’est pas engagé, une attention toute particulière doit être portée en direction des personnes diabétiques et immunodéprimées pour qui les risques de complications sont plus fréquents.

Tam-El-OUAZZANI Tam El OUAZZANI

Une onychomycose à dermatophytes ne guérissant jamais spontanément, la prise en charge et la prévention sont essentielles.

Rares chez l’enfant, les onychomycoses touchent entre 6 à 9 % de la population générale et leur prévalence augmente avec l’âge. Elle est de 30 % après 70 ans avec une certaine prépondérance chez l’homme. Des facteurs tels que le vieillissement de la population, la fréquentation des piscines, saunas, salles de sport et l’accroissement de cas de déficits immunitaires multiplient la fréquence des infections fongiques de l’appareil unguéal (ongles) ou onychomycoses.
Certes inesthétiques, les onychomycoses ont également des conséquences sur la qualité de vie des sujets atteints. La gêne ou la douleur et la peur de la contamination génèrent souvent des désagréments au travail ou limitent les activités à caractère sportif ou social. Elles peuvent rendre difficile le port de chaussures et se propager à d’autres ongles et/ou parties du corps, ainsi qu’à d’autres membres de la famille. De plus, une onychomycose à dermatophytes ne guérit jamais spontanément. La prise en charge et la prévention sont donc importantes pour éviter des complications telles que les dystrophies unguéales permanentes, qui surviennent surtout chez les personnes âgées, ou l’infection par une autre bactérie dès lors qu’une porte d’entrée est ouverte avec des risques d’érysipèle, de cellulite infectieuse ou d’ostéomyélite.

Principaux responsables, les dermatophytes
L’onychomycose est majoritairement provoquée par les dermatophytes qui prolifèrent dans les lieux chauds et humides. Les levures, comme le Candida ou, plus rarement, les moisissures comme le Scopulariopsis brevicaulis, sont également responsables des infections fongiques de l’ongle. Les dermatophytes ciblent surtout les ongles du pied avec une prédominance pour le gros orteil, tandis que les levures se retrouvent plus souvent au niveau des mains.
Au Maroc, une étude a été menée durant une période de 22 ans -entre 1982 et 2003- sur 17 177 personnes chez lesquelles un prélèvement a été effectué au laboratoire de parasitologie et de mycologie médicale de l’Hôpital d’enfants de Rabat. Une onychomycose a été diagnostiquée sur 4 940 d’entre elles, dont 61,46 % dues à un dermatophyte. Dans 25,5 % des cas, les champignons incriminés étaient des levures à Candida albicans et dans 1,53 % des cas, des moisissures. Chez les 12 % restants l’identification du champignon n’a pas été possible. Parmi les dermatophytes, le Trichophyton rubrum a été isolé dans 83,6 % des cultures, le Trichophyton violaceum (variété glabrum) dans 9 % et le Trichophyton mentagrophytes, avec dominance de la variété interdigitale, dans 6,9 % des cultures. Le Candida albicans est la levure la plus fréquemment retrouvée. Côté moisissures, c’est le Fusarium spp., suivi du Scopulariopsis brevicaulis et de l’Aspergillus spp. qui se classent parmi les champignons le plus souvent identifiés avec respectivement 47, 16 et 12 %.

Comment reconnaître une onychomycose ?
Il n’est pas toujours facile de distinguer une onychomycose de certaines autres onychopathies, même par les meilleurs spécialistes. La classification clinique propose quatre variétés topographiques en fonction du lieu de pénétration et du stade évolutif.
L’onychomycose sous-unguéale distolatérale, qui est la plus fréquente, met généralement en cause un dermatophyte qui pénètre par l’hyponychium. Les premiers signes montrent une décoloration brune-jaunâtre distale de l’ongle. Lorsqu’il progresse, l’envahissement mycosique gagne la région proximale et le lit de l’ongle, ce qui provoque une hyperkératose sous-unguéale et le décollement de l’ongle de son lit.
Plus rare, l’infection fongique sous-unguéale proximale crée des lésions sous forme de tâches blanches qui apparaissent sous le repli proximal et au niveau de la lunule. Elles s’étendent vers la région distale de l’ongle. Ce type d’infection se retrouve plus fréquemment sur les terrains immunodéprimés.
Au cours de la leuconychomycose superficielle, le dermatophyte s’installe en dehors de l’ongle, puis pénètre à l’intérieur profitant d’un traumatisme local ou d’une macération entretenue par un chevauchement d’orteils. Elle se distingue par la formation de petits îlots blancs, opaques à la surface de l’ongle, qui s’effritent au grattage.
Enfin, l’onychomycose totale dystrophique survient secondairement à l’une des trois infections précédentes non traitées. Elle est caractérisée par une coloration jaunâtre de la tablette unguéale et s’accompagne parfois d’une inflammation des replis sous-unguéaux et latéraux (paronychie).
Les onychomycoses à candida qui n’entrent pas dans cette classification atteignent plutôt les ongles des mains. Les manifestations cliniques débutent par une paronychie (inflammation des replis situés autour des ongles) avec dystrophie de la tablette unguéale. L’ongle strié et bosselé arbore une coloration marron-verdâtre au niveau des zones proximales et latérales.
Les onychomycoses à moisissures, plus rares, peuvent prendre différents aspects cliniques selon le champignon incriminé et sa voie de pénétration. L’atteinte peut être superficielle, sous-unguéale distolatérale ou proximale avec paronychie.

Prélèvement et mise en culture, seuls garants du diagnostic
Malgré la classification clinique proposée, qu’elles soient primaires ou secondaires, selon qu’elles se propagent sur un ongle sain ou déjà altéré, les onychomycoses peuvent facilement être confondues avec des dystrophies unguéales mécaniques provoquées par des traumatismes répétés ou des troubles circulatoires, le psoriasis des ongles, le lichen, la pelade et plus rarement une érythrodermie. Le risque de passer à côté d’une maladie systémique ou de la formation d’une tumeur est également présent.
Afin d’adapter précisément le traitement, le médecin doit prescrire un examen mycologique en laboratoire. Cette recommandation est sans équivoque car les traitements sont généralement longs et coûteux.
Pour réaliser un prélèvement unguéal, les ongles doivent être propres et brossés, de préférence avec un savon neutre. Le prélèvement de l’échantillon de l’ongle s’effectue par coupage ou grattage à l’aide d’une curette, d’un scalpel ou d’un coupe-ongle afin de recueillir un morceau de lamelle unguéale et des débris friables sous-unguéaux. C’est un examen désagréable, mais pas vraiment douloureux, excepté dans les cas extrêmes. Une analyse microscopique directe de l’échantillon à laquelle le biologiste associe une solution spécifique permet rapidement d’identifier l’agent pathogène. Pour en déterminer précisément le genre et l’espèce, une mise en culture durant trois à quatre semaines est indispensable. Les levures et moisissures sont identifiables en quelques jours seulement. Si les résultats de la culture sont négatifs et que le médecin suspecte malgré tout une onychomycose, une deuxième culture sera envisagée afin d’éliminer les risques de faux négatifs ou d’entamer un traitement antifongique empirique ou inadapté, plus coûteux qu’un examen mycologique.

Pour un meilleur résultat, des traitements associés
Lorsque l’agent est identifié, le traitement peut démarrer. Pour les mycoses débutantes, les antifongiques par voie topique sont plus indiqués -ou proposés en association avec un traitement systémique. Le choix de la famille de produits, imidazolé, morpholine, hydroxypyridone et polyène, dépend des résultats fournis par la mise en culture. Il est important d’attirer l’attention du patient sur l’impérative nécessité de respecter scrupuleusement les consignes d’application et la durée du traitement qui peut parfois dépasser trois mois. Une distribution insuffisante de l’antimycosique, aussi bien en termes de quantité que de durée, peut conduire à l’échec du traitement.
Dans la majorité des cas, un traitement systémique à base de terbinafine, d’itraconazole ou de fluconazole est préconisé, la terbinafine étant actuellement considérée, selon plusieurs études, comme une molécule de choix. Fongicide sur les dermatophytes et fongistatique sur la majorité des espèces de Candida, elle présente peu d’interactions médicamenteuses et est généralement bien tolérée. De plus, des taux thérapeutiques de terbinafine restent présents dans l’ongle entre six à neuf mois après l’arrêt du traitement, ce qui diminue les risques de récidives. L’itraconazole, considéré comme fongistatique, dispose d’un spectre d’action plus large avec une efficacité sur les levures. Il est adapté lors d’une infection mycosique mixte. Le fluconazole a également prouvé son efficacité, mais il présente plus d’interactions médicamenteuses. Là encore, il faudra compter sur l’observance scrupuleuse du traitement et la patience de la personne atteinte pour éviter l’échec du traitement, un risque à ne pas occulter. Pour éviter la récidive ou la contamination des proches, quelques mesures doivent être prises parallèlement et après le traitement. Hygiène des mains et des pieds, ongles courts et séchage minutieux des espaces interdigitaux après lavage sont évidemment essentiels.

Hygiène rigoureuse
On utilisera une serviette individuelle plutôt qu’un tapis de douche. La désinfection quotidienne du bac de douche ou de la baignoire est de rigueur. Pendant le traitement, et en cas d’atteinte des ongles du pied, mieux vaut décontaminer chaussures et chaussons à l’aide d’une poudre ou d’une lotion antifongique. Pour les personnes fréquentant régulièrement piscines, saunas ou vestiaires de gymnases, par exemple, des chaussures en plastique constituent une excellente barrière à la contamination par les fragments de peau infectée qui se déposent au sol.
Dans tous les cas, le médecin doit inciter le patient à consulter dès la fin du traitement afin de s’assurer de la guérison qu’il appréciera à l’examen clinique. Enfin, une attention toute particulière devra être portée aux patients diabétiques et immunodéprimés qui courent plus de risques de contracter une infection fongique de l’ongle. La prévalence serait de 2,77 fois supérieure chez les patients diabétiques. Cette population est également celle qui court le plus de risques d’atteinte bactérienne ou de complications sévères du pied diabétique. C’est pourquoi la littérature recommande avec insistance de traiter les onychomycoses chez ces patients.


Les facteurs favorisant les onychomycoses

Certaines personnes sont plus sujettes que d’autres aux onychomycoses. D’une manière générale, l’âge est un facteur favorisant car plus on vieillit et moins l’ongle pousse vite, et plus on vieillit et plus on est confronté à des troubles de la circulation sanguine. Les maladies comme le diabète, le Sida, le syndrome de Cushing ou les traitements par immunosuppresseurs, chimiothérapies, cortisone… favorisent les infections et donc les onychomycoses. Les personnes qui présentent des troubles de la circulation sanguine, des maladies de la peau avec décollement ou épaississement de l’ongle ou encore des anomalies de position des orteils constituent également une cible facile pour l’infection.
Enfin, certaines professions qui imposent le port de chaussures de sécurité ou le contact fréquent avec l’eau enregistrent des taux plus élevés de contamination.


Leuconychie superficielle

Dermatophytose

En cas d’atteinte distolatérale et d’onycholyse de l’ongle ou de leuconychie proximale :
• Suppression de la zone infectée dans tous les cas,
• Si atteinte distale limitée, essai de traitement local,
• Si atteinte plus importante, voire matricielle, traitement systémique.

Leuconychie superficielle
• Grattage et solution filmogène,
• Si atteinte plus profonde ou proximale, traitement systémique à envisager.

Onycholyse
• Découpage et antifongique local.


Périonyxis
• Un seul doigt atteint : tentative de traitement local. Si échec, traitement systémique,
• Plusieurs doigts atteints : traitement local et traitement systémique,
• Colonisation d’une onychopathie d’autre étiologie : traitement local.

Moisissures
• Après diagnostic de certitude, diminuer le plus possible la zone infectée et traitement local.


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