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Médecin généraliste - médecin de famille : Evolution du concept

Doctinews N° 50 Décembre 2012

Pour faire face aussi bien aux menaces nouvelles qu’aux pathologies classiques, et protéger la santé d’une population de plus en plus exigeante, notre pays a plus que jamais besoin de renforcer ses soins de santé de base. Pour ce faire, le renforcement et la réorganisation de la première ligne, que représente la médecine générale, ne constitue pas un luxe, mais un « must ».

Rachid-Choukri Rachid Choukri

Les premiers médecins spécialistes du siècle dernier étaient tous des médecins généralistes qui, au cours de leur pratique, acquéraient, en plus, une compétence spécifique. Nous avons tous en mémoire cette fameuse image du « bon médecin » des vieux « westerns » américains de notre enfance, qui connaissait les familles et se déplaçait à domicile en buggy, pour « livrer » un bébé, ou « recoudre » un enfant turbulent.

À la recherche d’une identité
Après la Seconde Guerre mondiale, la médecine générale connut une véritable traversée du désert, à cause de la tendance à la spécialisation, favorisée par l’avènement de nouvelles technologies médicales. On assista alors au développement d’une médecine « restrictive » qui, si elle a favorisé des progrès scientifiques considérables, a eu également pour effet négatif une dissociation croissante entre la maladie et l’homme.
Partout dans le monde, la profession commença alors à être désertée, car considérée comme peu gratifiante.
Le Maroc n’a pas dérogé à la règle. Le médecin généraliste, qui régnait jusqu’alors sans partage sur le paysage sanitaire national, a vu son statut de « Dieu en blanc » basculer brutalement pour se retrouver élément purement « virtuel » du système de soins, dont personne ne semble connaître ni la mission ni l’utilité. À ce jour, sa recherche d’identité continue... véritable exercice existentialiste ! Partout (sauf chez nous), l’explosion des coûts de la santé et le développement d’une médecine de pointe, perçue comme indifférente aux véritables besoins des gens, vont vite imposer une réappréciation de la situation.
Les pouvoirs publics des pays industrialisés prirent, les premiers, conscience du rôle crucial du médecin de premier niveau, capable à la fois de satisfaire et de tempérer cette demande.
Aux USA, une série d’événements sociaux liés au vieillissement de la population et à l’accroissement des maladies dégénératives qui y sont reliées, à l’apparition de nouvelles maladies et de nouveaux traitements, ainsi qu’à la sensibilisation accrue de la population aux problèmes de santé, vont ouvrir la voie à une vision d’une médecine globale, «holistique », la médecine familiale, qui deviendra une spécialité à part entière, après la création de l’American Academy of General Practice (AAGP) en 1947 et la publication du rapport Folsom en 1966.

L’exemple du Canada…
Au Canada, les années quarante furent décourageantes pour les omnipraticiens qui étaient considérés comme « des demi-médecins », avec une disparité grandissante dans la rémunération entre eux et les spécialistes que les patients consultaient davantage. La profession commença à être désertée avec une ruée vers « là où l’herbe était plus verte », pour emprunter une expression bien québécoise.
C’est dans ce contexte que le Collège des médecins généralistes du Canada fut créé en juillet 1954, avec pour mission principale la formation, afin de maintenir de hauts standards en pratique générale et sortir la profession de son enlisement. Il prit par la suite la dénomination de « Collège des médecins de famille du Canada ».
Aujourd’hui, au Canada, la médecine de famille représente un modèle d’organisation de santé communautaire. Dans ce système, les omnipraticiens œuvrent dans un champ pratique très particulier, la médecine générale canadienne se pratiquant essentiellement en groupe.
C’est une discipline universitaire, enseignée par des médecins de famille et qui a été reconnue comme spécialité à part entière par un gouvernement soucieux de soutenir une branche désaffectée des étudiants en médecine et ceci grâce au leadership de la Fédération des omnipraticiens du Québec (FMOQ).

… de l’Europe, du Népal et de Cuba
En Europe, le but premier du développement de la médecine de famille après la crise de 1980 fut d’ordre économique. Il devint politique dans le souci d’unifier les systèmes de soins de santé et la pratique de la médecine de famille sur tout le territoire européen. La formation médicale est ici gouvernée par la Directive EU 93/16, dont l’objectif premier est de promouvoir la liberté de mouvement des médecins.
Le Népal, petit pays adossé aux contreforts de l’Himalaya, a été quant à lui, dès 1982, le premier état d’Asie Centrale à développer un programme universitaire de « spécialité » en médecine générale et ce, afin de proposer une médecine de proximité et de qualité aux habitants pauvres des régions rurales du pays.
En 1984, Cuba a entrepris la réforme de son système de santé spécialisé, hospitalo-centré, vers des cabinets de médecine de famille appuyés par une polyclinique. Près de 30 000 médecins de famille proposent des soins de proximité, des programmes proactifs et des soins à domicile à une population de 11 200 000 habitants, à raison d’un médecin de famille pour 500 personnes. Le peuple cubain a accès à un des meilleurs systèmes de santé au monde.

Le cas du Maroc
Au Maroc, la médecine générale est souvent définie par défaut comme une médecine non spécialisée, ce qui engendre de grandes frustrations professionnelles pour bon nombre de praticiens généralistes.
Face au flou qui entoure le statut de notre profession, nous sommes en droit de nous poser un certain nombre d’interrogations.
Sommes-nous :
- Médecins généralistes, cela nous oppose aux spécialistes que nous sommes pourtant devenus à force de formations diplômantes (DU d’échographie, de diabétologie, de nutrition, de sénologie, de colposcopie et la liste est longue) ?
- Médecins de premier recours, comme premier accès au système de soins, mais aussi de deuxième ou de troisième recours... lorsque le patient nous revient avec un suivi ?
- Médecins de première ligne, mais beaucoup parmi nous pratiquent de la deuxième ou troisième ligne et ... même de la quatrième ligne avec les soins palliatifs ?
Nous sommes en fait un peu tout ça, mais aussi médecins de famille, dénomination nord-américaine et canadienne qui illustre l’insertion familiale de notre métier, qui est aussi communautaire, interdisciplinaire.

Formation des médecins de famille
Point de vue du SNMG

Le Syndicat national de médecine générale (SNMG) reste fidèle à l’esprit de « l’Atelier Marrakech » de décembre 2001, animé par le Pr D. Pestiaux, de l’UCL en Belgique, au cours duquel les représentants des associations des médecins généralistes privés du Maroc, en présence des représentants du ministère de la Santé, ceux de la Faculté de médecine, du CNOM et de membres de la SMSM, avaient ébauché le profil du médecin généraliste marocain de l’avenir en définissant les contours de sa formation :
1 - Une formation initiale adaptée à notre contexte socio-économique et culturel, visant dès le départ une spécialisation dans les soins primaires, valorisante, pour transformer l’actuelle sélection par l’échec des médecins en un choix positif.
2 - Une formation continue institutionnalisée, gratuite, décentralisée et répondant aux besoins exprimés par les médecins généralistes. Cette FMC ne pouvant se faire qu’avec la participation des médecins généralistes à toutes les étapes du cursus. L’objectif final étant une mise à niveau de l’ensemble des médecins généralistes en exercice, pour faire de la médecine générale un vrai pivot du système de santé.
Or, à notre grand regret, les facultés de médecine nationales ne semblent pas tenir compte de l’évolution de la médecine générale sur le terrain et n’accordent aux premiers intéressés qu’un rôle de figurants dans les projets de formation qu’elles proposent. Elles leur donnent l’impression, pour reprendre l’expression de notre ami québécois, le Pr M. Turgeon, d’être « de simples consultants dans leur propre entreprise ».
Il ya lieu de rappeler ici, qu’il ya plus de dix ans, la faculté de Marrakech avait tenté de démarrer un DIU de médecine de famille, avec le concours d’organismes internationaux, mais a dû y renoncer faute de participants.
Plus tard, la faculté de médecine de Casablanca avait fait appel à l’expertise de consultants internationaux, notamment québécois, pour mette en place la même formation et, manifestement, cela n’a pas abouti non plus.
Aujourd’hui, la faculté de médecine de Rabat vient d’obtenir l’accréditation pour démarrer un CU de «médecine de famille » payant, dont le programme consiste en une espèce de révision accélérée de toute la pathologie rencontrée en médecine générale, traitée par des spécialistes universitaires, avec quelques modules « généralistes » confiés à quelques médecins généralistes.
La sanction de cette formation par un CU, portant le label « à la va-vite » de « médecine de famille », délivré par une faculté de médecine nationale, est une injustice faite à l’ensemble des médecins généralistes en exercice dans ce pays et dont une grande majorité fait de gros efforts en matière de formation continue, par ses propres moyens.
Le SNMG estime qu’avant de procéder à la mise en place dans notre pays d’un enseignement en médecine de famille, il serait pertinent de reconfigurer d’abord le paysage sanitaire national, avec une vision claire de la place que doit occuper ce « médecin de famille » dans un circuit coordonné des soins, de définir son profil, sa mission, etc. La création au sein des facultés de médecine de départements dédiés à la médecine de famille et la formation d’enseignants au fait de l’exercice, sur le terrain, et d’encadrants issus des rangs de ceux-là mêmes que l’on veut former, restent également des préalables pour toute réforme du cursus de formation des médecins de premier recours, afin de faire de la profession une spécialité clinique à part entière, orientée vers les soins primaires et, partant, un choix positif pour les futurs praticiens.
Enfin, la régulation de tout le système de santé national, par le biais de la mise en place d’un parcours coordonné des soins et l’obligation pour les praticiens de tenir un dossier patient informatisé, permettra au citoyen d’accéder avec facilité à des soins de qualité, en cheminant sans encombres à l’intérieur d’une « pyramide de soins » sans dédales et parfaitement balisée.



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