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Nouvelle technique de prélèvement mammaire, intérêt de la macrobiopsie par stéréotaxie digitalisée au mammotome dans le diagnostic préopératoire des lésions infracliniques

Doctinews N° 25 Août/Septembre 2010

Au Maroc, le cancer du sein, le plus fréquent des cancers féminins, est la première cause de mortalité due au cancer. En l’absence de moyens de prévention primaire, le diagnostic précoce des lésions mammaires cancéreuses constitue le meilleur moyen de réduire la mortalité et d’améliorer le pronostic vital des personnes atteintes.

Pr ZOUAOUI

Macrobopsie au mammotome, ou biopsie chirurgicale ?
La multiplication des dépistages par mammographie, l’intérêt grandissant de la santé publique relayé par les médias a permis la détection d’un nombre croissant de lésions infra-cliniques non palpables chez des femmes asymptomatiques. Avec un taux de malignité ne dépassant pas 5 à 15%, l’indication de la chirurgie exploratrice devient limitée et souvent inutile, le geste chirurgical étant réservé au traitement curatif de la maladie en évitant le recours à l’examen extemporané souvent difficilement réalisable ou irréalisable dans les microcalcifications et dans les lésions de petite taille.
Afin d’aboutir à la prise en charge optimale des patientes, un diagnostic pré-opératoire est nécessaire et actuellement exigé par plusieurs équipes chirurgicales qui pratiquent la chirurgie oncoplastique, la technique du ganglion sentinelle et dans le cas où un traitement néo-adjuvant est nécessaire.
Le champ d’action des radiologues sénologues se voit alors élargi avec le développement de techniques de prélèvements percutanés. Si la cyto-ponction à l’aiguille fine et la microbiopsie ont démontré leur efficacité dans le diagnostic des masses visibles en échographie, elle n’ont pas d’indication dans le diagnostic des microcalcification.
La macrobiopsie au mammotome par stéréotaxie digitalisée a bénéficié ces dernières années d’importants progrès techniques qui ont considérablement amélioré la qualité des prélèvements obtenus avec une fiabilité de près de 100%, selon plusieurs séries mondiales donnant des résultats proches de la biopsie chirurgicale qui reste l’examen de référence.
Les cas illustrant cet article sont tirés d’une centaine de macrobiopsies réalisées dans le cadre d’une expérience personnelle initiale effectuée entre 2006 et 2008 dans un cadre multidisciplinaire regroupant l’ensemble des intervenants dans le dossier sénologique dans ce qu’on appelle actuellement les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), ceci en respectant les différentes exigences de rigueur dans le choix de l’indication, la conduite de l’examen et l’évaluation des résultats.

De quoi s’agit-il ?
La macrobiopsie par stéréotaxie digitalisée au mammotome est une nouvelle méthode de prélèvement du tissu mammaire qui utilise une aiguille de gros calibre, 3 à 4 mm de diamètre (11 à 8 Gauge), reliée à un système d’aspiration qui améliore la qualité des prélèvements obtenus et les achemine dans une chambre extérieure où ils sont recueillis sans besoin de se retirer de la cible, ce qui diminue considérablement le temps d’examen et permet un échantillonnage de l’ensemble de la lésion par un effet rotatif de la chambre de prélèvement sur 360°.
Comment se déroule la macrobiopsie ?
Cet examen s’effectue sous anesthésie locale, en ambulatoire, dans un cabinet de radiologie, sans besoin d’hospitalisation, chez une patiente non à jeun, installée sur le ventre, le sein passant à travers un trou dans la table où il est bien exposé au système de compression, évitant ainsi les réactions vagales très fréquentes dans la biopsie en position assise. Le médecin radiologue travaille sous la patiente qui ne voit pas le déroulement de la procédure.
Le dispositif de prélèvement est inséré au contact de la cible à travers une petite ouverture cutanée ne dépassant pas 5mm.
Le système de stéréotaxie donne la situation de la cible avec une précision millimétrique dans les trois plans de l’espace, confirme le positionnement correct de l’aiguille et permet de le corriger en cas d’erreur de ciblage car les faux négatifs sont exceptionnels par cette technique et sont dus à des erreurs balistiques passées inaperçues. Les prélèvements peuvent être effectués sous forme de deux à trois tours de spire régulièrement contrôlés jusqu’à obtenir un prélèvement représentatif. Ces prélèvements doivent intéresser au moins 50% du volume de la lésion voire l’exérèse complète du signal radiologique si la lésion fait moins de 1 cm.
Le nombre d’échantillons prélevés est de 24 en moyenne mesurant 2 cm de long et 3 à 4 mm de diamètre selon le calibre de l’aiguille utilisée.
Les prélèvements obtenus sont radiographiés et doivent contenir les microcalcifications préalablement ciblées, validant aussi le site de la biopsie.
Les prélèvements sont par la suite adressés à l’anatomopathologie dans de petites cassettes introduites dans un liquide de conservation, en évitant le liquide de Bouin qui risque de dissoudre les microcalcifications.
A la fin de la procédure, on met en place un clip qui permet au chirurgien de se repérer pour effectuer son exérèse si la lésion est maligne.
Ce clip est le plus souvent contrôlé une semaine à 15 jours après la macrobiopsie afin de détecter un éventuel déplacement.
En fin d’examen, on met en place un pansement occlusif et compressif sans besoin de suturer. Ce pansement est gardé 5 à 7 jours durant lesquels la patiente peut se doucher après ablation, dans les 48h, du pansement compressif, dont le but est de diminuer les risques d’hématome.
Un médicament antidouleur est généralement prescrit (en évitant toutefois l’aspirine).

Quelles sont les indications ?
En général, il s’agit de lésions de découvertes fortuites, non palpables, classées ACR 4, en majorité des foyers de microcalcifications ou des masses non visibles à l’échographie.
Certaines indications peuvent concerner des lésions ACR 3, en cas de facteur de risque ou d’anxiété et des lésions ACR 5 dans un but stratégique et pronostique chez les patientes nécessitant un traitement néo-adjuvant pré-opératoire ou une technique de ganglion sentinelle.

Quelles sont les contre-indications des macrobiopsies ?
Les contres-indications concernent essentiellement les allergies à la xylocaïne, les troubles de l’hémostase et les troubles de la conduction cardiaque.

Quelles sont les complications possibles pendant l’examen?
La complication majeure est la survenue d’un hématome au moment des prélèvements, ce qui oblige le médecin radiologue à arrêter l’examen et de se contenter des prélèvements effectués.
Cet évènement doit être signalé dans le compte-rendu afin d’éviter les sous-estimations histologiques, indication d’une reprise par macrobiopsie ou par biopsie chirurgicale.
Une sensation de malaise pouvant parfois survenir, il est important de la signaler immédiatement.

Quelles sont les complications possibles après l’examen ?
L’apparition tardive d’un hématome ou une surinfection du foyer de prélèvement, sachant que cet examen s’effectue dans des conditions d’asepsie rigoureuse pour éviter cette complication.

Comment interpréter et évaluer les résultats d’une macrobiopsie ?
L’évaluation des résultats est une étape fondamentale, elle doit se faire dans un cadre multidisciplinaire associant les différents intervenants du dossier sénologique avec une parfaite concordance entre l’examen clinique, les résultats radiologiques et les résultats anatomopathologiques, en tenant compte des antécédants de la patiente et des facteurs de risque afin de diminuer au maximum les sous-estimations histologiques, ce qui permet:
- L’abstention thérapeutique en cas de lésion bénigne et une surveillance à 6 mois puis à 1 an.
- La mise en place d’un traitement adéquat qui est fonction du type histologique, du grade histopronostique et des facteurs prédictifs de réponses thérapeutiques, ce qui permet d’optimiser la prise en charge de la patiente en adoptant une chirurgie en un temps avec reconstruction oncoplastique d’emblée. Si la lésion est invasive, on peut poser l’indication de la technique du ganglion sentinelle de plus en plus utilisée par les chirurgiens oncologues afin d’éviter la survenue d’un lymphoedème compliquant secondairement un curage ganglionnaire axillaire et de n’enlever que les ganglions atteints, repérés après injection periaréolaire du bleu de méthylène ou d’un produit radioactif .
N.B: En cas de prélèvement insuffisant et de lésions frontières étendues ou à risque, la patiente est proposée pour une biopsie chirurgicale afin de ne pas méconnaître un petit cancer sous-jacent.