Lithiases urinaires

Moins bénignes qu'il n'y paraît

La maladie lithiasique se définit par la formation de concrétions urinaires qui seront, dans la majorité des cas, spontanément éliminées sans qu'aucun symptôme ne les révèle. Dans d'autres cas, elle peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel du rein. Dans les formes sévères ou négligées, cette pathologie répandue peut causer une insuffisance rénale chronique définitive. Lorsqu'elle est avérée, il faut la considérer comme une affection chronique à surveiller de près, car le taux de récidive est important et les mesures de prévention secondaires s'avèrent efficaces pour éviter celles-ci.

Dr Zakaria Belahnech

Ancien professeur d'urologie au CHU Avicenne, Rabat.

Doctinews N° 51 Janvier 2013

 

L es données statistiques internationales évoquent une progression constante de la lithiase urinaire dans les pays industrialisés, et plus particulièrement depuis les soixante dernières années, avec une modification de la nature chimique des calculs. En France, par exemple, environ 10 % de la population est concernée par la formation de calculs dans les voies urinaires (lithiase urinaire) avec un taux de récidive de l'ordre de 50 % à 5 ans et un ratio homme/femme légèrement supérieur à 2. Actuellement, la majorité des lithiases, autrefois généralement constituée de purines, est de nature calcique (90 %) avec une prédominance de calculs oxalo-calciques. De nombreux facteurs favorisant la formation de calculs sont évoqués dont des facteurs génétiques, des anomalies anatomiques de la voie excrétrice, certaines infections ou l'insuffisance d'apport hydrique, mais la modification des habitudes alimentaires et des conditions de vie de type occidental semblent avoir eu un impact majeur sur cette évolution. À titre d'exemple, l'évolution des consommations alimentaires en Europe par rapport au XIXe siècle montre une consommation de sucres raffinés multipliée par 20, celle de graisses par 10, celle de protéines animales par 5 et celle de sel par 3 (1). Parallèlement, la consommation de fibres à diminué. Or, les apports élevés en protéines animales diminuent l'acide citrique urinaire, puissant agent anti-lithiasique, et augmentent la calciurie et l'uricurie qui précipitent facilement en cristaux lithogène à PH acide. Les apports élevés en graisses favorisent l'oxalurie, les apports élevés en sucre raffiné élèvent la calciurie tout comme les apports élevés en sel qui ont également pour effet d'augmenter la polymérisation des THP (Styrols in Tetrahydropyran)(1).

 

La lithiase au Maroc

Au Maroc, où les modes de consommation alimentaire se rapprochent de plus en plus de ceux des pays industrialisés, une étude (2) s'est penchée sur les facteurs impliqués dans l'épidémiologie des calculs urinaires. « Cette étude apporte, d'une part, une confirmation sur le profil épidémiologique des calculs marocains qui se rapproche de celui des pays industrialisés (dominance masculine, localisation essentiellement haute, prépondérance de l'oxalate de calcium monohydraté) », notent les auteurs.

 

Douloureuses ou asymptomatiques

La colique néphrétique est l'expression la plus courante de la maladie lithiasique. Elle signe une distension aigüe des cavités rénales provoquée par l'accumulation des urines dont l'écoulement est bloqué par la présence d'un calcul dans l'uretère. La douleur unilatérale, localisée au niveau lombaire, est marquée par un début brutal. Elle est irradiante vers la fosse iliaque ou les organes génitaux externes. Le patient décrit souvent des nausées et vomissements et se plaint parfois de troubles urinaires (impériosités, pollakiurie) qui peuvent être associés à une hématurie. Mais la présence de calculs rénaux doit être évoquée dans d'autres circonstances telles qu'une plainte d'un patient pour douleur chronique dans la région lombaire, la découverte d'une hématurie visible à l'œil nu ou révélée par une analyse d'urine, une infection urinaire à répétition ou, plus rarement, une insuffisance rénale. Dans d'autres cas, il arrive que la découverte soit fortuite, à l'occasion d'une imagerie de l'abdomen, échographie le plus souvent.
La colique néphrétique nécessite une prise en charge rapide, pour soulager la douleur. Le consensus est en faveur de l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, en intraveineuse). En cas de contre-indications aux AINS, un antalgique morphinique est recommandé. À noter qu'en cas de douleurs très intenses, une association AINS/antalgique morphinique peut être proposée. Aucun consensus n'est établi sur l'injection d'un antispasmodique, bien que ce geste soit courant. La prise en charge repose également sur l'adaptation des apports hydriques en fonction de la soif et de la diurèse, en évitant de conseiller une boisson abondante pendant la colique néphrétique. Il faut demander au patient de filtrer ses urines à la recherche de lithiase émise.
La prescription de produits alpha bloqueurs est également à prescrire pour une durée courte (10 à 15 jours), car ils ont démontré leur efficacité dans l'expulsion des calculs de moins de 6 mm de diamètre par rapport au placebo.
Une colique néphrétique fébrile avec douleur à la palpation de fosse lombaire est évocatrice d'une pyélonéphrite aiguë obstructive susceptible de mettre en jeu le pronostic fonctionnel du rein et parfois vital par septicémie avec choc septique. Elle nécessite un drainage en urgence des urines par néphrostomie ou montée de sonde double J et l'instauration d'une antibiothérapie prolongée. Le traitement du calcul est programmé ultérieurement une fois l'épisode infectieux jugulé.

 

L'imagerie comme outil de diagnostic

Pour affirmer le diagnostic de lithiase urinaire, et après avoir instauré les mesures d'urgence précitées lorsqu'elles s'imposent, l'examen clinique, qui s'appuie essentiellement sur un interrogatoire à la recherche d'antécédents familiaux et personnels, doit être complété par deux actes d'imagerie. La radiographie abdominale sans préparation (ASP) permet rapidement, et à moindre frais, de visualiser les calculs radio-opaques (lithiases calcique, phospho-ammoniaco-magnésienne et cystinique). L'échographie permet d'identifier les lithiases radio-transparentes (lithiases urique et médicamenteuse), celles de petite taille (inférieure à 5 mm) pouvant passer inaperçues sur le cliché de l'abdomen sans préparation. Enfin, elle permet d'évaluer le retentissement sur le haut appareil (dilatation des cavités, épaisseur du parenchyme).
Les informations recueillies sur le nombre et la taille du ou des calculs servent d'indicateurs pour mesurer les chances d'expulsion spontanée du calcul (diamètre inférieur à 6 mm).
Actuellement, avec les scanners de dernière génération (possibilité de reconstruction, irradiation moindre, temps d'acquisition rapide), ce dernier examen est devenu l'exploration radiologique à demander devant tout syndrome douloureux abdominal. Dans ce contexte, il permet une étude urétérale fine avec possibilité de localiser des lithiases que ne pourraient montrer ni l'ASP, à cause de l'iléus intestinal réflexe en période de colique néphrétique, ni l'échographie, celle-ci étant incapable de visualiser l'uretère.
Une TDM avec injection (uroscanner) sera demandée en cas de lithiases volumineuses, bilatérales, ou si une intervention endoscopique ou chirurgicale sont envisagées. En raison des risques allergiques, elle n'est pas prescrite en première intention. Toutefois, elle permet de révéler des anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase.
Enfin, des examens biologiques de type ECBU, créatininémie, cristallurie sont à prescrire pour compléter le diagnostic.

 

Elimination spontanée ou geste urologique

Environ 80 % des calculs sont éliminés spontanément. Face à des calculs rénaux de petite taille qui ne déclenchent pas de trouble et ont toutes les chances de migrer, une simple surveillance s'impose. En revanche, les calculs à faible chance de migration ou les calculs responsables de complications (obstruction urétérale prolongée, infection, colique néphrétique à répétition…) doivent être éliminés à l'aide d'un traitement médical (voir encadré page précédente.) ou d'un geste urologique. Plusieurs techniques, de plus en plus sophistiquées et de moins en moins invasives, développées dans ce domaine, trouvent leurs indications en fonction de la taille, de la nature et de la position du ou des calculs.
La technique de la lithotritie extracorporelle, la plus utilisée en France (75 % des calculs), consiste à détruire le calcul à l'aide d'ondes de choc produites par un générateur externe. Le repérage radiologique ou échographique permet de focaliser les ondes sur le calcul pour le fragmenter. Les fragments sont ensuite éliminés par les voies naturelles. Elle est indiquée en première intention pour les calculs rénaux d'une taille inférieure à 2 cm (limitée à 1,5 cm pour les calculs du calice inférieur) Cette technique permet la fragmentation suivie de l'élimination des calculs dans 60 à 80 % des cas. Elle est également efficace pour détruire les calculs urétéraux lombaires et iliaques et pelviens d'une taille inférieure à 15 mm de diamètre dans 70 à 80 % des cas. Un contrôle radiologique dans les semaines qui suivent permet de valider les résultats.
Lorsque les calculs sont plus volumineux ou de nature à résister à la lithotritie extracorporelle (calculs de cystine, par exemple), le praticien peut envisager de les fragmenter puis de les extraire par voie endoscopique. La technique dite de néphrolithotomie percutanée, qui consiste à créer un trajet par dilatation pariétale vers les cavités rénales, utilise les ultra-sons, les ondes pneumatiques ou le laser pour fragmenter les calculs. Elle est pratiquée sous anesthésie générale, sous contrôle radioscopique, et comporte peu de risques (essentiellement hémorragiques).
L'urétéroscopie est une autre méthode utilisée pour fragmenter les calculs in-situ, ou les extraire directement. Il s'agit d'une endoscopie rétrograde de l'uretère par les voies naturelles. Elle nécessite une anesthésie générale et bien souvent la pose d'une sonde urétérale en double J à la fin de l'intervention pour quelques jours. Enfin, la chirurgie ouverte n'intéresse que des calculs spécifiques (calculs complexes tels que les calculs coralliformes) et les patients qui présentent des anomalies anatomiques à corriger pendant le même geste opératoire : syndrome de la jonction, méga uretère…

 

Prévenir les récidives

La maladie lithiasique est récidivante, avec un risque estimé à plus de 50 % à cinq ans. Il est donc indispensable, en présence d'un calcul et après traitement de la phase d'urgence lorsqu'elle s'impose, de mettre en place des mesures préventives. La première étape consiste à interroger le patient (âge de survenue du premier épisode, chronologie, évolution, interventions, séjour récent en pays chaud…) pour rechercher des antécédents familiaux qui pourraient faire évoquer une maladie lithiasique héréditaire et les antécédents personnels favorisants (infections urinaires multiples, prise de médicaments lithogènes…).
La recherche s'orientera ensuite sur les habitudes alimentaires et plus particulièrement la consommation de produits laitiers, de protéines animales, de chocolat (riche en oxalate), de sel et de sucre ainsi que sur la quantité d'apports hydriques. Le bilan métabolique à prescrire comprend un bilan sanguin (calcium, protides, créatinine, glycémie à jeun et acide urique) et une analyse des urines des 24 heures (créatinine, calcium, sodium, acide urique, urée). Dans la mesure du possible (recueil du calcul par filtration des urines lors d'une colique néphrétique ou après extraction), le calcul doit être analysé par spectrophotométrie à infrarouge. Cet examen met en évidence la composition chimique et cristalline du calcul, permet d'évoquer des facteurs de risque particuliers (plaque de Randall, corps étrangers…) et de mettre en exergue l'anomalie métabolique responsable pour la corriger (voir encadré ci-dessous). Lorsque le calcul n'a pas pu être recueilli, le praticien peut recourir à la cristallurie, un examen pratiqué sur les urines fraîches du matin et destiné à rechercher la présence de cristaux à l'aide d'un microscope optique avec polarisation. Le typage de l'espèce cristalline peut orienter sur les causes, les risques de récidive et permettre de diagnostiquer certaines maladies rares. Par ailleurs, au cours du suivi, la cristallurie constitue un excellent examen de suivi et de contrôle qui témoigne de l'efficacité ou non des mesures diététiques et/ou médicamenteuses de prise en charge (disparition ou non des cristaux).

 

Augmenter le débit urinaire

A l'aide de tous ces indicateurs, le praticien pourra adapter les mesures préventives qui s'imposent. L'une des plus efficaces, aussi bien pour éliminer un calcul que pour prévenir la réapparition, passe par l'augmentation du débit urinaire. L'apport hydrique recommandé s'élève à deux à trois litres répartis sur 24 heures pour réduire la cristallisation et l'agrégation en calcul. Elle sera associée à des mesures d'hygiène diététique adaptées à la nature du calcul. Ainsi, en cas de lithiase urique, le traitement préventif s'appuie sur le respect d'un régime hypocalorique, pauvre en purines, complété par un traitement hypo-urécimiant, s'il existe une hyperuricémie avec hyperuricurie. Pour prévenir la récidive d'une lithiase calcique avec hypercalciurie, il est recommandé d'éviter les aliments trop riches en calcium. Un apport calcique en excès (supérieur à 1200 mg/jour) augmente l'absorption intestinale du calcium et le calcium urinaire (le sel augmente également le calcium urinaire). Un apport normal doit tout de même être maintenu car s'il est inférieur à 600 mg/jour, l'absorption intestinale de l'oxalate est favorisée exposant à une hyperoxalurie. La réapparition d'une lithiase calcique avec hyperoxalurie pourra être maîtrisée, notamment par la réduction de la consommation d'aliments riches en oxalates (rhubarbe, cacao, thé, oseille, betterave...) et en évitant l'apport élevé de protéines animales.
La sensibilisation du patient à la nécessité d'une prise en charge de fond est importante car les calculs urinaires sont trop souvent considérés comme une pathologie bénigne. Or, la lithiase urinaire représente au Maroc la 2e cause d'hospitalisation en urologie après l'adénome de la prostate avec 20,8 %.


REFERENCES

(1) « Epidémiologie de la lithiase urinaire », Paul Jungers et Michel Daudon, Hôpital Necker –Paris.
(2) Facteurs impliqués dans l'épidémiologie des calculs urinaires marocains
F. LAZIRI1, F. RHAZI FILALI1, A. OUSSAMA2, A. SOULAYMANI3, A. QARRO4, M. LEZREK4
1. Laboratoire d'Analyses Chimie Biologie Appliquées à l'Environnement, Faculté des Sciences, Université Moulay Ismail, Meknès, Maroc ;
2. Laboratoire de Spectrochimie Appliquée et Environnement (LSCAE), Faculté des Sciences et Techniques de Béni Mellal, Maroc ;
3. Laboratoire de Génétique et Biométrie, Faculté des Sciences, Université Ibn Tofail, Kénitra, Maroc ;
4. Service d'Urologie, Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknès, Maroc.

 

Traitement médical

Spécifique à la composition de la lithiase
En cas de lithiase urique, le traitement consiste en l'alcalinisation des urines pour atteindre et maintenir un pH urinaire à 7 qui permettra la dissolution du calcul, résultat obtenu dans près de 80 % des cas. Les agents connus pour être alcalinisants sont le bicarbonate de soude et le citrate de sodium ou de potassium. Le pH urinaire sera contrôlé trois fois par jour à l'aide de bandelettes. Une mise en garde est adressée aux patients hypertendus et insuffisants cardiaques chez qui l'apport sodé de sels alcalinisants doit être évité.
La lithiase infectieuse (calculs phospho-amoniaco-magnésiens) a pour origine des germes uréasiques.
Le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée à laquelle il faudra associer l'interdiction de consommer des boissons alcalines (le pH alcalin favorise la formation de ces calculs).

 

Lithogénèse

Les sept étapes du processus
• Sursaturation des urines ;
• Germination cristalline ;
• Croissance des cristaux ;
• Agrégation des cristaux ;
• Agglomération cristalline ;
• Rétention des particules cristallisées ;
• Croissance du calcul.

 

 

 

Composition du calcul

 

Les anomalies métaboliques à suspecter

 

 

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