Vertiges

Les conduites à tenir

Le vertige est un motif de consultation très fréquent aux urgences, auprès des médecins généralistes, des ORL et de plusieurs autres spécialités. La responsabilité du médecin qui reçoit un malade présentant une crise de vertige est d’identifier d’abord le vrai vertige, de déceler une urgence, de traiter les symptômes et de référer ensuite le malade à un ORL ou à un neurologue, si une prise en charge spécialisée s’avère nécessaire.

Mohammed Ridal et Mohamed Nourredine El Alami

Service ORL, CHU Hassan II, Fès

Doctinews N° 62 Janvier 2014

 

Le vertige est défini comme une sensation erronée de déplacement des objets par rapport au sujet ou du sujet par rapport aux objets. Il s’accompagne d’un signe objectif concomitant, le nystagmus, lequel traduit une atteinte du système vestibulaire périphérique ou central. L'examen clinique par le médecin, pendant la crise vertigineuse, a une valeur diagnostique d'orientation majeure s'il est effectué précisément et permet d'éviter de demander des examens para-cliniques inutiles et coûteux. Si le vertige est le plus souvent dû à des causes ORL périphériques, il ne faut pas négliger une atteinte centrale pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient.

Interrogatoire minutieux
L’interrogatoire, fondamental pour le diagnostic positif et étiologique, doit rechercher :
• Le type de vertige : rotatoire, illusion de mouvement, tendance à la chute, instabilité ;
• La durée du vertige : une crise de vertige qui dure quelques secondes est en faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin, des heures, en faveur de la maladie de ménière ou des jours en faveur de la névrite vestibulaire. Une atteinte d'origine centrale –tumorale- se manifeste le plus souvent par une instabilité chronique, alors que les atteintes vasculaires peuvent simuler un vertige périphérique ;
• Les facteurs déclencheurs : changement de la position de la tête (en faveur d'un vertige paroxystique bénin), lors du mouchage ou d'un éternuement (en faveur d'une fistule péri-lymphatique) ;
• La notion de crises antérieures : la survenue de crises de vertiges de quelques heures, associées à des acouphènes et à une surdité d'aggravation progressive est en faveur d'une maladie de Ménière ;
• Les antécédents : chirurgie otologique, otites, traumatisme cervical ou crânien, traitement par oto-toxiques (aminosides, diurétiques…) ou neuroleptiques ;
• L’existence de symptômes auditifs : surdité, acouphènes, sensation de plénitude d’oreille. Il faut noter le rapport temporel entre ces troubles et la crise de vertige ;
• Les signes neurovégétatifs : nausées, vomissements, sueurs ;
• Des céphalées : la céphalée, lorsqu’elle est soudaine et inhabituelle, doit faire penser à un AVC hémorragique (hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome cérébelleux) ou ischémique. Lorsque son intensité croît et qu’elle est associée à une exacerbation nocturne, il faut plutôt songer à une cause tumorale. Enfin, lorsqu’elle est récurrente et s’accompagne de sonophobie et de photophobie, il faut envisager une migraine.
• Des cervicalgies violentes après un traumatisme doivent faire évoquer une dissection de l'artère vertébrale.

Examen clinique élargi
À l’issue de l’interrogatoire, le praticien procède à une auscultation du patient s’appuyant sur un examen clinique vestibulaire, otologique, neurologique et général.
L’examen vestibulaire comporte :
La recherche du nystagmus
Le nystagmus est un mouvement des yeux biphasique à ressort. Il s’agit d’un mouvement lent des yeux dans un sens (droit, par exemple), suivi d'un mouvement rapide de rappel de sens inverse (gauche dans ce cas), ce dernier définissant le sens du nystagmus (gauche dans ce cas). Classiquement, le nystagmus d'origine périphérique unidirectionnel (battant toujours dans le même sens) est horizontal ou horizontalo-rotatoire, inhibé par la fixation.
Un nystagmus augmenté par la fixation oculaire, multidirectionnel, vertical ou multiple, doit faire évoquer une atteinte centrale.
La présence de gaze nystagmus
Le praticien demande au sujet de regarder une mire (le bout coloré d’un stylo), dans le regard de face, à 30 ou 40 cm, puis à 20-30° d’excentration dans le regard à gauche, à droite, en haut et en bas. Jusqu’à cette excentration, chez le sujet normal, il n’y a pas de nystagmus. À partir de 40°, l’observation d’un nystagmus physiologique est possible. L’apparition d’un nystagmus dans ces conditions de fixation visuelle, dès 20° d’excentration, battant à gauche dans le regard à gauche, ou à droite dans le regard à droite, ou vertical supérieur dans le regard en haut et vertical inférieur dans le regard en bas, traduit généralement une pathologie cérébelleuse. C’est ce qu’on appelle gaze nystagmus.
L’évaluation de la poursuite oculaire
Le praticien demande au patient de suivre l’extrémité d’un stylo avec lequel il effectue des mouvements sinusoïdaux en va-et-vient dans un plan horizontal, en se plaçant à 60 cm environ. Il examine les yeux du sujet qui suit ce point. Normalement, la poursuite est souple, régulière, sans à-coups, sans saccades.
Dans les syndromes cérébelleux, il existe des saccades dans une direction, le plus souvent dans les deux.
La présence de saccades oculaires
Muni d’un deuxième stylo, le praticien demande au sujet de regarder alternativement une cible, puis l’autre, de sauter d’un point à l’autre. Les deux mires visuelles sont placées à 30° d’espacement et à 60 cm environ du sujet. Il s’agit d’apprécier la précision des saccades. Des saccades hyper métriques, synchrones sur les deux yeux, sont généralement d’origine cérébelleuse.
Des tests de l’équilibre statique
- L’épreuve de Romberg
Son principe est d'observer les effets de la suppression visuelle sur un équilibre rendu instable par réduction de la base de sustentation. Pour cela, le sujet est debout, pieds joints, au garde-à-vous et les yeux fermés. Le praticien s’intéressera aux déviations de l’axe du corps par rapport à la verticalité. Un Romberg ne sera retenu comme « latéralisé » que si, à plusieurs reprises, la déviation est reproductible. En cas d'atteinte périphérique, le sujet chute du côté du vestibule atteint. Si l'atteinte est centrale, la chute peut se faire dans toutes les directions.
- L’épreuve des index
Le principe général est d’observer, par rapport au Romberg, ce que deviennent les déviations les yeux fermés si l’influence des membres inférieurs est supprimée. Le patient est assis, les yeux fermés, et le praticien examine ses bras tendus pour apprécier soit une déviation conjuguée des deux bras, soit des déviations séparées.
Des tests d’équilibre dynamiques
Les tests d’équilibre dynamiques permettent d’observer les troubles de la coordination des mouvements. Ils ont l’avantage, sur les tests statiques, de répartir l’effort entre divers groupes musculaires. Cette répartition rend le sujet moins sensible aux oscillations inhérentes aux contractions musculaires prolongées, lesquelles sont nécessaires pour maintenir une articulation immobile.
Ces épreuves ne sont donc pas redondantes, mais bien complémentaires des précédentes.
- L’épreuve de la marche aveugle
Son principe est de faire exécuter à un patient les yeux fermés 3 à 5 pas en avant, puis le même nombre en arrière.
Dans les atteintes périphériques, le patient dévie du côté de l'atteinte, alors que dans les atteintes centrales, il dévie tantôt à droite, tantôt à gauche « marche en étoile ».
- L’épreuve du piétinement aveugle de « Fukuda »
Le principe est d’observer des mouvements de locomotion en donnant au sujet l’instruction de marcher sur place les yeux fermés. L’avantage, par rapport au test précédent, est l’appréhension de la chute ou des heurts qui est réduite au minimum.
Le sujet exécute 50 pas en 30 secondes en fléchissant la cuisse de 45 degrés, les bras tendus devant lui, à l’horizontale.
Une première série de pas est effectuée les yeux ouverts pour vérifier la compréhension et la faisabilité, puis le test proprement dit est réalisé les yeux fermés. Le sujet, étant talons joints au départ, les repères géométriques initiaux sont le centre de la surface de sustentation et, sur cette surface, l’axe de symétrie antéropostérieur qui passe par ce centre. À la fin de l’épreuve, le praticien relève la nouvelle surface de sustentation et note l’angle de rotation, ou « spin », formé par les axes de symétrie des surfaces de sustentation initiales et finales. Si cet angle dépasse 30 degrés, il est pathologique.
Dans les atteintes périphériques, le sujet dévie du côté du labyrinthe pathologique, alors que dans les atteintes centrales, le patient peut dévier vers tous les côtés.
L’examen otologique recherche :
• Une pathologie de l’oreille moyenne, telle qu’une perforation tympanique, une otite moyenne aiguë ou chronique, essentiellement cholestéatomateuse.
• Une atteinte auditive. L'acoumétrie permet de détecter une surdité de transmission ou de perception.
L’examen neurologique (voir tableau ci-contre)
Il est indispensable d’effectuer un examen neurologique complet à la recherche d’une atteinte des paires crâniennes, d'un syndrome cérébelleux, d'un syndrome extrapyramidal, des signes d’atteinte périphérique (déficit moteur ou sensitif des membres).
L’examen général
Il a pour objectif de vérifier les principales constantes et d’éliminer les pathologies responsables de faux vertiges.
Globalement, il faut retenir qu’une atteinte périphérique provoque un syndrome vertigineux harmonieux (toutes les déviations vont dans le sens de la secousse lente du nystagmus) alors que dans l’atteinte centrale il y a un syndrome disharmonieux où les signes vestibulaires dévient de façon hétérogène.



Examens complémentaires
Devant un vertige, la prescription du scanner ou d’une IRM cérébrale en urgence n'est pas systématique. Ces examens doivent être réalisés :
- Si le praticien constate cliniquement des signes neurologiques en faveur d'un accident vasculaire cérébelleux ;
- Devant un vertige fébrile à la recherche d’une labyrinthite ;
- Devant un vertige post-traumatique à la recherche d’un trait de fracture passant par le labyrinthe postérieur ;
- De même, si les signes de syndrome vestibulaire périphérique ne sont pas clairement évidents, il est préférable, dans le doute, pour éliminer l'atteinte centrale, de pratiquer un scanner en urgence.

Quand adresser le patient à un ORL ?
• En cas de vertige paroxystique positionnel bénin : vertige rotatoire de quelques secondes survenant lors de changement de position, toujours la même. Le patient sera adressé rapidement à l'ORL pour confirmer le diagnostic et pratiquer la manœuvre thérapeutique car les médicaments ne sont pas actifs sur ce type de pathologie.
• En cas de vertige périphérique caractéristique, un bilan ORL, avec des examens cochléo-vestibulaires (audiométrie, vidéo-nystagmographie...), est nécessaire afin d'affirmer le diagnostic et l'importance de l'atteinte (névrite vestibulaire, maladie de Menière…). Ce bilan pourra être fait quelques jours après la crise de vertige. À noter que les anti-vertigineux doivent être arrêtés 48 heures avant un examen vestibulaire instrumental, car ils peuvent perturber l'examen.
• En cas de vertiges chroniques ou récidivants, d'allure centrale, l'examen par un neurologue est fondamental. Le bilan ORL peut permettre une orientation diagnostique et pourra contribuer à localiser la lésion. Il comprendra alors un bilan audiologique (audiométrie tonale, potentiels évoqués auditifs), en plus du bilan vestibulaire, complété, si besoin, par une IRM (14).
• En cas de vertiges post-traumatiques à la recherche d’une fistule péri-lymphatique secondaire à une fracture du rocher pouvant nécessiter un traitement chirurgical sans retard, ou d’une simple commotion labyrinthique qui reste de bon pronostic. La TDM des rochers permet de poser le diagnostic.
• En cas de suspicion de labyrinthite, face à un tableau clinique associant vertige fébrile et surdité compliquant une otite aiguë ou chronique. L’IRM en urgence, si possible, permet souvent de confirmer le diagnostic. Le malade doit être hospitalisé et traité en urgence par une antibiothérapie à large spectre adaptée à l’antibiogramme par la suite.
En cas de vertiges associés à une pathologie de l’oreille moyenne : l’ORL doit rechercher une otite cholestéatomateuse au moyen d’une otoscopie sous microscope et d’une TDM des rochers. Le vertige peut être le signe d’une fistule péri-lymphatique, imposant une intervention chirurgicale.

Reconnaître les faux vertiges
Les faux vertiges sont représentés par des sensations visuelles mal définies (flou, voile noir), des céphalées, des lipothymies ou des troubles de conscience. Assez fréquents, ils ne doivent pas être négligés parce que certains d’entre eux peuvent nécessiter un geste thérapeutique d’urgence.
Ayant en commun un contexte de survenue très particulier, ils associent une description riche des symptômes, contrastant avec la négativité de l’examen clinique, notamment l’absence du nystagmus. Ils peuvent refléter plusieurs pathologies, telles qu’une hypoglycémie, des troubles de la vision, un malaise cardiaque, une hypotension artérielle orthostatique, des affections hépatovésiculaires, une anémie ou des pathologies psychosomatiques.

Traitement symptomatique du vertige aigu aux urgences
Le traitement symptomatique d'un vertige aux urgences est très souvent indiqué ; il ne modifie pas la prise en charge ultérieure, ni l'examen neurologique. Cependant, il ne faut pas oublier que ce traitement reste inefficace en cas de vertige paroxystique positionnel bénin.
Ce traitement associe :
• Mise au repos du patient, isolé au calme ;
• Un antiémétique (doxylamine, metoclopramide, metopimazine, domperidone) ;
• Un vestibuloplégique : acétyl-leucine (Tanganil®) ou un antihistaminique (Agyrax®).
L’ensemble de ces dispositions sont généralement efficaces. L’évolution spontanée de la crise est la rétrocession.

Gravité d’un vertige
Ce qui doit alerter
Le médecin traitant un vertigineux doit rechercher les signes en faveur d’un vertige grave, susceptible d’engager le pronostic vital du patient :
- Une fièvre avec otorrhée évoquant une labyrinthite ;
- Des signes en faveur d’une pathologie vestibulaire centrale :
* Un syndrome vestibulaire disharmonieux.
* Les signes neurologiques : la survenue d’une dysarthrie, d’une diplopie, de dysphagie, de perturbations du champ visuel, d’asymétrie du visage, de céphalées postérieures, d’hémiparésie ou d’ataxie des membres, même transitoire, doit fortement orienter le diagnostic vers une cause centrale.
- Les vertiges permanents, violents, réduisant l'autonomie du patient, accompagnés de signes neuro-végétatifs majeurs (vomissements quasi permanents ou au moindre mouvement). Même si le tableau clinique neurologique est rassurant, il faut hospitaliser le patient afin de le réhydrater et de lui apporter, par voie intraveineuse, des vestibuloplégiques et des antiémétiques, surtout s'il s'agit d'un sujet fragilisé (personne âgée, femme enceinte, pathologie intercurrente).

 

RÉFÉRENCES
1- Troubles de l’équilibre et vertiges. Rapport de la SFORL et CCF, 1997.
2- Tran Ba Huy P, Dewaele C. Les vertiges et le praticien. Paris : John Libbey-Eurotext, 1996.
3- ANAES. Vertiges chez l'adulte : stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire. Recommandations et références, 1997.
4- Toupet M, Imbaud-Genieys S. Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou troubles de l’équilibre. Encyc méd Chirc , ORL 2002, 20-199-A-10.
5- Timsit CA, Bouchene K, Olfatpour B, Herman PH, Tran Ba Huy P. Etude épidémiologique et clinique portant sur 20 563 patients accueillis à la Grande Garde d'urgences ORL adultes de Paris Ile-de-France. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2001 ; 118 : 215-24.
6- Strupp M, Brandt T. Diagnosis and treatment of vertigo and dizziness. Dtsch Arztebl Int. 2008 ; 105(10) : 173-80.
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