Fractures de l’enfant

Comment contourner les soucis de scolarité

Le traitement orthopédique est certainement celui qui respecte le mieux le processus de consolidation de l’os jeune. Exposant à peu de risques et à l’origine d’un grand nombre d’excellents résultats, il est depuis longtemps la référence en matière de traumatologie infantile (1). Cependant, il a des limites, et si ses inconvénients ont été longtemps tolérés, c’est uniquement parce que ceux d’un traitement chirurgical non adapté étaient beaucoup plus redoutables.

Pr Mohammed El Andaloussi

Chef du service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Pédiatrique, Hôpital d’Enfants – CHU Ibn Rochd

Doctinews N° 63 Février 2014

 

Nous savons pertinemment que nulle thérapeutique n’est sans danger et efficace dans 100 % des cas. Bien évidemment, le traitement orthopédique n’échappe pas à cette règle :
• Les séquelles du syndrome de Volkmann sont très graves, surtout dans nos contrées . Cette complication doit être constamment redoutée et prévenue. Survenant surtout au niveau du membre supérieur, elle peut également affecter le membre inférieur (syndrome des loges ou « compartmental syndrome » des Anglo-Saxons) et peut être provoquée par une simple traction collée (5).
• Le cal vicieux est fréquent, mais la plupart des défauts seront remodelés par la croissance, hormis les cals vicieux rotatoires (3).
• Les problèmes scolaires doivent être pris en considération, surtout qu’à notre époque, les répercussions d’une absence pouvant durer 3 à 4 mois peuvent se solder par la perte inutile d’une année scolaire.
• Par ailleurs, certaines maladies sont incompatibles avec le maintien d’un plâtre. C’est le cas des patients nécessitant un nursing particulier (traumatisme crânien, polytraumatisme) ou ceux ne pouvant supporter une immobilisation de longue durée, tels ceux présentant des troubles d’ossification type ostéogénèse imparfaite (maladie de Lobstein), ou encore les patients atteints de déficits neurologiques (spina bifida, insuffisance motrice cérébrale, etc).

La question de l’ostéosynthèse
L’absence de maîtrise des indications thérapeutiques en traumatologie pédiatrique conduit souvent à des interventions abusives, voire des complications quand le cartilage de croissance n’est pas respecté (7).
Par ailleurs, l’ostéosynthèse présente les avantages que sont la réduction anatomique et la fixation rigide, lesquelles, chez l’enfant, sont inutiles, voire nuisibles. Par contre, elle est pourvoyeuse :
• de complications parfois sérieuses telles que les ostéites ;
• d’inconvénients tels des cicatrices difficiles à accepter ou des fractures itératives à l’ablation de matériel.
Malgré tous ces risques, la nécessité d’une longue immobilisation et sa conséquence inéluctable, à savoir l’interruption de la scolarité, a incité les chirurgiens pédiatres à pratiquer des ostéosynthèses qu’ils auraient préféré éviter.
Tous les moyens d’ostéosynthèse ne posent pas les mêmes problèmes :
• Les plaques permettent un montage stable et parfaitement rigide. Ces avantages sont tout à fait inutiles chez l’enfant. L’abord large, inévitable, évacue l’hématome fracturaire, majore la dévascularisation osseuse et périostée. Les agents les plus actifs de l’ostéogénèse voient ainsi leur potentiel totalement réduit (Truetta), ce qui explique une consolidation plus longue à obtenir qu’après un traitement orthopédique. La fixation rigide inhibe le cal périosté dont l’importance est prépondérante chez l’enfant. Enfin, laissé trop longtemps, le matériel peut se trouver inclus dans l’os et devenir inextirpable. Les petites plaques, théoriquement conçues pour l’enfant, ne sont adaptées qu’à la taille de l’os et non à sa biologie. De solidité insuffisante, elles imposent une immobilisation plâtrée complémentaire et cumulent ainsi les inconvénients des deux méthodes, orthopédiques et chirurgicales.
• Le clou centromédullaire, mis en place à foyer fermé, présente l’avantage de respecter l’environnement fracturaire (vascularisation, périoste, hématome) et de ne pas perturber les mécanismes habituels de la consolidation. Les points d’introduction des clous doivent éviter les cartilages de conjugaison. Au niveau du fémur, l’effraction du bord supérieur peut provoquer son amincissement (photo 1) par stérilisation de la plaque de croissance responsable de son développement en largeur. La voie trans-trochantérienne, quant à elle, est susceptible de détruire le cartilage de croissance du grand trochanter dont la séquelle sera une coxa-valga (photo 2).
• Le vissage simple, moins agressif, ne court-circuite pas les forces axiales, mais il présente les inconvénients de l’ouverture du foyer et ceux d’une nécessaire immobilisation plâtrée complémentaire.
• L’embrochage permet de stabiliser une réduction au prix d’une ostéosynthèse légère, mais dont la résistance est précaire. Il impose en plus une immobilisation plâtrée.
• L’Embrochage Centro-Médullaire Elastique Stable (ECMES) semble respecter les différents facteurs de la consolidation. Réalisé à foyer fermé, il préserve le périoste, la vascularisation locale et l’hématome fracturaire. Cette méthode favorise le développement du cal périosté essentiel chez l’enfant. La broche préalablement cintrée, introduite dans un canal médullaire rectiligne, tend, de par son élasticité, à reprendre sa courbure initiale (6). Ses deux extrémités et le sommet de sa courbure prennent appui sur l’os pour provoquer dans le foyer une angulation parallèle à l’incurvation de l’implant.
Les deux broches cintrées utilisées habituellement doivent être introduites de façon symétrique par rapport à l’axe de l’os, leurs courbures s’opposant et les contraintes qu’elles exercent s’annulant, le montage se trouve ainsi équilibré.



Indications de l’ECMES
Pour les fractures diaphysaires du fémur et du tibia, chez l’enfant, l’utilisation de l’ECMES a beaucoup diminué la fréquence des cals vicieux et même l’importance de l’inégalité de longueur. En plus de l’avantage d’une diminution de la durée d’hospitalisation et, par là-même, d’une interruption de scolarité minime.
Précision : il s’agit d’une intervention nécessitant une anesthésie générale car les difficultés de la réalisation d’un ECMES peuvent imposer un temps assez long, surtout pour le début de l’apprentissage. Il s’avère parfois difficile d’introduire la 2e broche béquillée dans le canal médullaire et de l’orienter de façon à assurer un montage équilibré.
Les fractures diaphysaires restent les bonnes indications de l’ECMES. Cette méthode, actuellement bien au point, connue dans pratiquement tous ses détails, invasive mais peu agressive, est surtout efficace à moindre coût. Elle permet, ce qui est essentiel, la remise en charge quasiment 15 jours après la mise en place et l’autonomie 1 mois après.
La consolidation de la fracture fait appel à 2 impératifs apparemment contradictoires (4) :
- Une stabilisation suffisante pour permettre la mise en place d’un cal provisoire et éviter l’apparition d’une pseudarthrose ;
- Une remise en charge précoce qui entraîne, au niveau du foyer de fracture, des micromouvements favorables à l’ostéogénèse (2).
La consolidation osseuse d’une fracture diaphysaire chez l’enfant est un raccourci du processus naturel de l’ostéogénèse dont le but est l’édification et la croissance osseuse. Une ossification primaire se fait soit au contact de fibres conjonctives, soit par remplacement d’un tissu cartilagineux. La fusion des deux fragments osseux est rapide, grâce à l’activité du cal externe. La stabilisation du foyer de fracture et la réunion des extrémités corticales par l’intermédiaire des travées osseuses anastomosées autorisent ensuite la reprise du processus naturel du remodelage. Celui-ci joue un rôle positif car il redonne à l’os sa structure et ses propriétés physiques initiales en faisant disparaître un grand nombre de désaxations résiduelles. Il est dû à l’activité de la physe et du périoste (7).
Toute agression du foyer de fracture, telle que l’évacuation de l’hématome fracturaire, la destruction du périoste et de la vascularisation, modifie considérablement le schéma de la réparation osseuse. Cela doit être un souci permanent pour le chirurgien (8).

La pratique au CHU Ibn Rochd
Les fractures du fémur et du tibia sont très fréquentes chez l’enfant. Le traitement est très variable, selon l’âge chronologique et surtout l’âge osseux. Dans le service de chirurgie orthopédique et de traumatologie pédiatriques de l’Hôpital d’enfants du CHU Ibn Rochd de Casablanca, nous avons adopté depuis 1990, une attitude thérapeutique de prise en charge de ces fractures du fémur et du tibia tenant compte de l’âge de l’enfant.

Avant l’âge de 6 ans, le traitement est toujours orthopédique. Il consiste en la confection d’un plâtre d’emblée, sans traction continue, pelvi-jambier pour le fémur et cruro-pédieux pour le tibia (genou en flexion). La consolidation est obtenue rapidement. Ce traitement s’est avéré d’une efficacité indiscutable puisqu’il n’a présenté pratiquement aucun inconvénient en sachant que les imperfections occasionnées par tout traitement orthopédique, même bien conduit, seront remodelées par la croissance.

À partir de l’âge de 6 ans, le recours à l’ECMES est privilégié. Il permet aux enfants victimes de ces fractures de se mettre debout dès le lendemain de l’intervention moyennant 2 béquilles, sans mise en charge sur le membre atteint pendant 15 jours. Cette étape est suivie d’une période de 15 jours avec autorisation de mise en charge sur le membre opéré. Les béquilles seront abandonnées 1 mois après l’intervention (2). L’enfant devient pratiquement autonome. La mobilisation -voire l’absentéisme- s’en trouve nettement diminuée (en cas de traitement orthopédique, les parents veulent constamment rester auprès de leurs enfants pendant les 3 à 4 semaines d’hospitalisation et, par conséquent, s’instaure un absentéisme de leur part quant à leurs activités quotidiennes). Le grand avantage à mettre sur le compte de l’ECMES est surtout celui d’éviter l’absentéisme scolaire de l’enfant et donc le risque de perte d’une année scolaire.
Cette attitude a été dictée par le souci de raccourcir le temps de l’immobilisation qui était de 4 semaines de traction continue en hospitalisation et de 3 à 4 mois de contention plâtrée à domicile. Cette immobilisation met en péril l’année scolaire en cours avec de possibles perturbations psychologiques (7).
L’utilisation de l’ECMES trouve sa raison également dans la condamnation de la plupart des orthopédistes pédiatres des ostéosynthèses par plaque chez l’enfant, d’autant plus que le temps où la rigidité d’un montage était considérée comme indispensable est révolu, laissant place à l’ostéosynthèse qui permet une certaine mobilité du foyer fracturaire. Plusieurs auteurs (Mc Kibin, Sarmiento) ont démontré que cette mobilité est favorable à la constitution du cal osseux et qu’une ostéosynthèse pouvait être efficace si elle apportait un équilibre stable (caractéristique d’un montage qui revient à lui-même après avoir été incurvé).
Au final, le traitement orthopédique permet de résoudre la majorité des problèmes posés par la traumatologie pédiatrique et, dans ce domaine, sa place doit rester prépondérante. Ses techniques et ses contraintes doivent être connues de tout chirurgien amené à prendre en charge des enfants traumatisés. En revanche, il est également nécessaire d’en connaître les limites et de savoir proposer une ostéosynthèse la mieux adaptée aux circonstances (âge, localisation, état pathologique, etc.)

Bibliographie
1) Clavert J. M., Karger C., Fractures de l’enfant. Monographie du GEOP. Sauramps Ed., Montpellier, 2002.
2)Cottalorda J. Orthopédie Pédiatrique et Rééducation. Sauramps Médical Ed., Montpellier, 2012.
3)De Billy B., Langlais J., Dutoit M., Reprise et Séquelles en traumatologie de l’enfant. Sauramps Ed., Montpellier, 2010.
4) Jouve J-L. Urgence et Orthopédie Pédiatrique. Sauramps médical Ed., Montpellier, 2009. 8/
5) McQueen MM. Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibia fractures. J Bone Joint Surg 1996 ; 78B. 99-104.
6) Métaizeau J.P. Ostéosynthèse chez l’enfant. Sauramps Ed., Montpellier, 1988.
7) Nigel S. Broughton, Peadiatric Orthopaedics, WB Saunders Company Limited 1997.
8) Sweney J.R.and coll. The Phisiologist, 1985, 28, S, 63-64..

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