Acné de l’adolescent

Une affection qu’il ne faut pas négliger

Redoutée par les adolescents, l’acné est la plus fréquente des affections cutanées. Elle les cible prioritairement, 80 à 90 % d’entre eux en étant atteints au cours de la puberté. Les bouleversements hormonaux qui caractérisent cette période en sont les principaux responsables. L’acné est une maladie à prendre au sérieux car elle a des répercussions psychologiques importantes et parfois graves.

Pr Tam El Ouazzani

Dermatologue

Doctinews N° 64 Mars 2014

 

La première enquête épidémiologique sur l’acné, réalisée par Bloch, date de 1931. Elle a concerné 4 191 sujets âgés de 6 à 19 ans et a révélé une prévalence globale de l’acné de 64 % avec un lien avec la période pubertaire. En 1995, l’étude de Lello a établi une fréquence de l’acné à 79 % chez les filles et à 91 % chez les garçons, tendance qui reste plutôt stable aujourd’hui. Par ailleurs, en 1996, une étude épidémiologique française descriptive, qui a concerné 913 enfants âgés de 11 à 18 ans, a conclu que l’âge moyen de début de l’acné se situait à 12 ans chez les filles et 12,8 ans chez les garçons. Le pic maximal est enregistré entre 15 et 16 ans chez les filles et 17 à 18 ans chez les garçons. Cette étude a confirmé l’existence d’un facteur familial qui pourrait être lié à la sévérité de l’acné. Enfin, elle a révélé que seulement 41 % des adolescents concernés traitaient leur acné, avec une observance aux traitements locaux qui s’élève à 45 % chez les garçons et 72 % chez les filles. A noter que les traitements systémiques obtiennent un plus grand succès, puisque l’observance est portée à 85 % aussi bien pour les filles que pour les garçons.

Impact psycho-social
Quatre adolescents sur cinq sont donc un jour concernés par l’acné, certains par des formes légères, d’autres par des formes sévères (15 %). Or, les lésions d’acné touchent le visage dans près de 95 % des cas, ce qui les rend difficilement dissimulables. Dans un article publié sur son site Internet, l’Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale-France) cite l’enquête de Pawin et al, datant de 2007, menée sur 1 566 jeunes âgés de 12 à 25 ans qui montre que l’acné a des répercussions sur la vie sociale pour 48 % des jeunes atteints d’acné et 67 % d’entre eux lorsque l’acné est sévère. Sont concernées aussi bien les relations avec les amis que les relations avec les partenaires potentiels du sexe opposé. L’Agence nationale du médicament et des produits de santé (Ansm-France) précise dans ses « Recommandations de bonne pratique : traitement de l’acné par voie locale et générale » que « l'acné peut avoir un retentissement psycho-social qu'il importe de ne pas sous-estimer [2], qui peut être majeur : dans une cohorte de 480 patients ayant une pathologie cutanée affichante, parmi 72 patients acnéiques, 5,6 % avaient des idées suicidaires [3]. Une revue de la littérature retrouvait 9 études de type cas-contrôle et 2 études transversales dans lesquelles l’impact psycho-social de l’acné était évalué [4]. Globalement, ces études montrent un retentissement significatif de l’acné avec une augmentation du risque de dépression, d’idées suicidaires, de l’anxiété et de l’inhibition sociale ».

Acné rétentionnelle
L’acné est une maladie du follicule pilosébacé. En temps normal, la glande sébacée, qui débouche dans la partie supérieure du follicule pileux, sécrète du sébum qui s’évacue le long du canal pilaire pour atteindre la surface de la peau. Au moment de la puberté, sous l’effet notamment des androgènes circulants, la sécrétion de sébum est augmentée et sa composition modifiée. Par ailleurs, les kératinocytes, cellules qui forment la paroi du canal pilaire, prolifèrent en excès. Les phénomènes de différenciation et d’adhésion qui accompagnent cette prolifération empêchent leur évacuation car ils conduisent à l’obstruction de l’orifice du follicule pilosébacé. Cette étape de rétention aboutit à la formation du micro-comédon constitué, entre autre, d’un mélange de sébum et de kératinocytes.
Le micro-comédon évolue sous deux formes. La forme ouverte est identifiable par le « point noir » visible à l’œil nu, d’un diamètre qui varie entre 1 et 3 mm. La couleur noire qui caractérise l’extrémité du comédon est due à l’oxydation des kératinocytes. Les comédons peuvent s’expulser spontanément ou par pression, mais cette manipulation est déconseillée car elle peut générer une surinfection. L’extraction des comédons, lorsqu’elle est justifiée, doit être effectuée par des professionnels.
La forme fermée se manifeste par l’apparition d’une petite lésion blanche surélevée dont le diamètre est généralement compris entre 0,5 et 3 mm. Il est constitué du mélange de sébum et de kératinocytes et contient également des colonies bactériennes. Il peut s’ouvrir spontanément à l’extérieur du derme ou se rompre à l’intérieur du derme et provoquer une inflammation. Ce type d’acné est qualifié d’acné rétentionnelle en opposition à l’acné inflammatoire.

Acné de la femme adulte
Des spécificités à connaître
L’acné de la femme adulte touche environ une femme sur cinq âgée de 25 à 40 ans. Cette acné se différencie de l’acné de l’adolescente par la nature et le siège des lésions. Celles-ci sont en effet à dominante inflammatoire, avec présence de nodules, et s’observent surtout au niveau des régions mandibulaires et du menton. Elles évoluent par poussées prémenstruelles. Contrairement à l’acné de l’adolescent qui dure en général entre trois et quatre ans et disparaît aux alentours de 18-20 ans, l’acné de la femme adulte est souvent traînante et récidivante. En l’absence de signes d’hyperandorgénisme, cette acné n’est pas expliquée, même si le rôle des cosmétiques et du stress a pu être évoqué.

Acné inflammatoire
La phase inflammatoire peut être consécutive à l’acné rétentionnelle ou se déclencher spontanément. L’inflammation, due en partie à une bactérie anaérobie à Gram positif baptisée Propionibacterium acnes, est naturellement présente dans le sébum. La stagnation du sébum dans le follicule pilosébacé crée des conditions idéales pour la prolifération de cette bactérie qui sécrète des substances favorisant l’inflammation et qui diffusent dans les couches sous-jacentes.
Lorsqu’elle est superficielle, l’infection du follicule pilosébacé se manifeste par l’apparition de papules. Ces lésions rouges souvent consécutives à un comédon fermé se présentent sous forme d’un relief d’un diamètre inférieur à 5 mm. Elles sont fermes et parfois douloureuses. Dans certains cas, elles disparaissent spontanément en quelques semaines. Dans d’autres, elles contribuent à la formation d’une pustule ou d’un nodule si le follicule inflammatoire se rompt dans la couche profonde de la peau.
Les pustules se distinguent des papules par leur caractère infectieux visible en surface. Ces lésions rouges surélevées ont une taille légèrement supérieure aux papules et présentent au centre une pointe jaunâtre qui témoigne de la présence d’un liquide purulent. Lorsque l’infection progresse vers le derme et l’hypoderme, des nodules se forment. Ces lésions profondes, d’un diamètre supérieur à 5 mm, sont fermes et douloureuses et souvent à l’origine des cicatrices tant redoutées. L’acné nodulaire est d’ailleurs considéré comme une forme grave d’acné, au même titre que l’acné conglobata ou l’acné fulminante (voir encadré).

Prise en charge au cas par cas
La prise en charge de l’acné doit être adaptée à chaque patient. Elle doit tenir compte de la forme clinique de l’acné et du retentissement sur la vie sociale de l’adolescent. Il est également important d’obtenir son adhésion car les traitements sont longs et les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des attentes des adolescents et de l’impatience qui les caractérise. Il faut compter un minimum de trois mois de prise en charge, délai qui peut dépasser une année selon les cas. Il convient donc de ne pas se décourager et de respecter rigoureusement la prescription qui consiste bien souvent en l’application de traitements locaux par alternance pour les formes d’acné vulgaire.

Formes sévères
Rares, mais handicapantes
Si l’acné nodulaire, qui touche le visage, mais s’étend également au cou, au tronc, aux fesses et aux racines des membres, est la plus fréquente des formes sévères de l’acné, il existe deux autres formes sévères, l’acné conglobata et l’acné fulminans.
L’acné conglobata, retrouvée plus fréquemment chez l’homme, débute souvent comme une acné classique au moment de la puberté. Elle s’étend progressivement au tronc et à la racine des membres et se distingue de l’acné nodulaire par la présence, en plus des nodules, de comédons multipores (comédon qui se rompt dans un follicule voisin) et de tunnels suppuratifs. Cette forme d’acné est souvent persistante et laisse des séquelles cicatricielles qui donnent au visage un aspect grêlé. Des cicatrices chéloïdiennes peuvent également en résulter.
L’acné fulminans, qui touche également essentiellement les hommes, est caractérisée par des nodules inflammatoires et suppuratifs très nombreux. Cette forme nécrosante est accompagnée de fièvre (39 à 40 °C), de douleurs musculaires et articulaires et génère des cicatrices comme dans le cas de l’acné conglobata.é.

Traitement local
Les traitements locaux s’appuient sur trois principes actifs reconnus comme étant efficaces, le péroxyde de benzoyle et les antibiotiques locaux à visée anti-inflammatoire, et les rétinoïdes locaux à visée anti-rétentionnelle qui pourront être associés.
Grâce à ses propriétés antibactériennes, le péroxyle de benzoyle freine la prolifération de Propionibacterium acnes. Il est également légèrement comédolytique, c’est-à-dire qu’il facilite le drainage des comédons existants et prévient la formation de nouveaux comédons. Dans ses recommandations de bonne pratique citées plus haut, l’Ansm précise que « le peroxyde de benzoyle est efficace dans le traitement de l’acné légère à modérée, à raison d’une à deux applications par jour. La concentration de 5 % est la mieux évaluée, avec une efficacité sur les lésions inflammatoires (réduction d’environ 30 % à 40 % par rapport au véhicule) et sur les lésions non inflammatoires (réduction d’environ 25 à 40 % par rapport au véhicule). Son efficacité a été évaluée au terme d’une durée de traitement allant de 8 à 24 semaines. Son efficacité est augmentée en association avec un rétinoïde ou un antibiotique local. L’association avec un antibiotique local permet de réduire l’émergence de résistance bactérienne ».
Deux antibiotiques sont indiqués dans le traitement local de l’acné pour leurs propriétés antibactériennes efficaces contre Propionibacterium acnes. Il s’agit de l’érythromycine et de la clindamycine qui, à raison de deux applications par jour, ont une efficacité certaine et équivalente sur les lésions inflammatoires et à un moindre degré sur les lésions rétentionnelles, selon l’Ansm, qui indique également que « l’efficacité des deux antibiotiques sur l’ensemble des lésions d’acné est augmentée en cas d’association avec le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes locaux, au prix d’une tolérance locale moins bonne ».
Enfin, les rétinoïdes locaux, qui ont des propriétés comédolytiques en agissant sur l’hyperkératose, permettent une meilleure pénétration des agents antimicrobiens ou anti-inflammatoires. Comme ils provoquent souvent une irritation de la peau en début de traitement, l’exposition au soleil est contre-indiquée. Toujours selon l’Ansm, ils sont « efficaces dans le traitement de l’acné, à raison d’une application par jour, sur une durée allant de 8 à plus généralement 12 semaines ».

Traitement par voie générale
Selon la sévérité de l’acné, le praticien pourra recourir aux traitements par voie générale, seuls ou en association avec les traitements locaux. Les antibiotiques sont recommandés lorsque l’acné présente un caractère inflammatoire moyen. La doxycycline et la minocycline sont les molécules les plus efficaces qui exercent à la fois un effet antibactérien et anti-inflammatoire. Les cyclines sont indiquées en première intention. Il est possible également de prescrire certains macrolides lorsque les cyclines sont contre-indiquées. Le traitement doit être administré pendant une durée de trois mois.
S’il se révèle inefficace ou si l’acné est de type sévère, le recours à l’isotrétinoïne orale doit être envisagé. Selon l’Ansm, « l’isotrétinoïne orale a montré son efficacité dans le traitement de l’acné, en particulier dans les formes sévères. Il s’agit du seul traitement anti-acnéique ayant montré une efficacité rémanente, avec un bénéfice persistant après l’arrêt pour un certain nombre de patients ». Cependant, ce traitement est associé à de nombreux effets indésirables, notamment au niveau du foie, de la peau et des muqueuses, raison pour laquelle il n’est indiqué qu’en cas d’acné sévère et doit être assorti d’un suivi rigoureux.
Enfin, une hormonothérapie peut être proposée, mais uniquement pour l’acné féminine légère à modérée. Il s’agit de l’association d’un œstrogène et d’un anti-androgène.
En règle générale, le traitement de première intention de l’acné vulgaire consiste en la prescription d’un rétinoïde topique lorsque l’acné est purement rétentionnelle, lequel sera associé soit au péroxyde de benzoyle, soit à une antibiothérapie locale si l’acné est inflammatoire. L’acné papulo-pustuleuse nécessite souvent la prise d’un antibiotique par voie générale, l’isotrétinoïne étant réservée aux formes sévères.
Dans la majorité des cas, heureusement, l’acné régresse spontanément. Il dure en moyenne trois à quatre ans et ne perdure que rarement au-delà de l’âge de 20 ans. 

Cicatrices
Trois types à connaître
Les cicatrices qui résultent de l’acné sont classées en trois types : les cicatrices érythémateuses, les cicatrices hypertrophiques et les cicatrices chéloïdes.
Les cicatrices ou macules érythémateuses sont consécutives à des papules ou des nodules non évolutifs et persistent durant plusieurs semaines avant de disparaître. Les cicatrices hypertrophiques peuvent être simples ou chéloïdes. Lorsqu’elles sont simples, ces cicatrices en relief disparaissent au bout d’une année, parfois 18 mois. Les cicatrices chéloïdes ne disparaissent pas. Les cicatrices atrophiques sont celles qui, en excès, donnent au visage son aspect grêleux. Elles forment des dépressions sur la surface cutanée et ne régressent pas.

RÉFÉRENCES
1) http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologie-pneumologie/dossiers-d-information/acne
2) Koo J : The psycholosocial impact of acne : patient’s perceptions. J Am Acad Dermatol 1995 ; 32 : S26-S30
3) Gupta MA and Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998 ; 139 : 846-50
4) Tan JKL. Psychosocial impact of acne vulgaris : evaluating the evidence. Skin Therapy Lett 2004 ; 9 : 1-3

 

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