Adénopathie superficielle

Une étude au cas par cas

L’adénopathie superficielle, qui désigne l’hypertrophie d’un ganglion lymphatique palpable, peut trouver sa source aussi bien dans un processus infectieux qu’inflammatoire ou tumoral. Elle doit toujours être prise au sérieux avec, en arrière-pensée pour le praticien, la possible manifestation d’un lymphome tant que la cause n’a pas été identifiée.

Dr Samir BETTAL

Médecin interne à Casablanca

Doctinews N° 65 Avril 2014

 

La détection d’une adénopathie est toujours source d’inquiétude pour le patient qui l’associe inévitablement au risque de cancer. D’après les données de la littérature, la prévalence du cancer en présence d’une ou plusieurs adénopathies lors d’une consultation en première ligne n’est que de 1 %. Elle passe à 17,5 % au cours des consultations en deuxième ligne (patient adressé à un spécialiste). Dans les centres de référence, les biopsies ganglionnaires révèlent environ 60 % de cancers.
Le médecin de première ligne a donc un rôle essentiel à jouer pour tenter d’identifier la cause de l’adénopathie sans alarmer le patient ni recourir inutilement à des examens invasifs, mais sans négliger non plus le risque de malignité.

Ganglion ou adénopathie ?
Une adénopathie se définit par l’hypertrophie d’un ganglion lymphatique considérée comme pathologique dès que sa taille est supérieure à un centimètre. Les ganglions lymphatiques sont situés le long du système circulatoire lymphatique et regroupés en différentes aires qui sont, pour les adénopathies palpables, qualifiées de superficielles : l’aire cervicale, l’aire sus-claviculaire, l’aire axillaire, l’aire sus-épitrochélenne, l’aire inguinale et le creux poplité. Ces petites structures de forme ovale et régulière ont pour fonction de nettoyer et de filtrer le sang pour empêcher la circulation des agents infectieux et sont en même temps le lieu de production, de maturation et de différenciation des lymphocytes. En présence d’une infection, la prolifération lymphocytaire réactionnelle conduit à l’augmentation du volume du ganglion lymphatique. L’augmentation peut également être due à une accumulation de cellules pathologiques ou à la prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde. Une adénopathie peut donc révéler une multitude de pathologies allant de la simple infection dans le territoire de drainage du ganglion ou une allergie médicamenteuse jusqu’au tant redouté cancer ou lymphome.
Dans ce contexte, la présence d’une adénopathie isolée ou d’adénopathies multiples ou disséminées, la nature de l’adénopathie ainsi que sa localisation sont des éléments essentiels qui, avec l’anamnèse, permettront d’orienter le diagnostic et les investigations.

Interrogatoire précis
L’interrogatoire du patient doit être rigoureux. Il porte sur l’âge du patient, sa profession et ses activités de loisirs (jardinage, par exemple), son mode de vie (tabagisme, alcoolisme, facteurs de risque d’infection par le VIH, contact avec les animaux…), d’éventuelles vaccinations récentes, un voyage à l’étranger, des maladies infectieuses anciennes ou récentes, des antécédents de cancer ou de lymphome, la prise éventuelle de médicaments, la présence de signes généraux tels que fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, amaigrissement et prurit et, si possible, la période d’apparition de l’adénopathie et son rythme d’évolution (rapide ou lente), bien que les patients n’aient pas toujours un souvenir précis de ces derniers critères.
L’examen clinique va ensuite permettre de différencier une adénopathie d’une autre masse de type lipome, fibrome, kyste sébacé… et d’affiner l’orientation diagnostique. La palpation de l’adénopathie doit préciser son caractère douloureux ou non, sa taille, la présence d’adénopathies groupées, sa consistance (dure, molle, ferme, élastique) et sa mobilité. L’ensemble du territoire drainé par l’adénopathie sera examiné afin de rechercher une possible porte d’entrée infectieuse même si, notamment, la source n’est pas toujours aisée à mettre en évidence. Si l’adénopathie est cervicale, il faut examiner le cuir chevelu, la sphère ORL, la cavité buccale, le territoire cutané du visage et la thyroïde. Si elle est inguinale, il faut inspecter les membres inférieurs, la sphère anale et génitale, etc. Toutes les autres aires ganglionnaires devront être inspectées car la présence d’une adénopathie unique, d’adénopathies multiples ou une atteinte disséminée donne de précieuses informations d’orientation.

Confirmer l’étiologie
De tous ces éléments découlera ensuite la conduite à tenir en fonction de l’étiologie suspectée. Une adénopathie d’apparition récente, douloureuse, mobile et molle signe bien souvent une infection. Lorsqu’elle est volumineuse, indolore, indurée et fixée aux structures adjacentes, la suspicion de malignité se justifie. Les symptômes qui accompagnent l’adénopathie comme la fièvre ou les signes détectés sur le territoire de drainage lymphatique donnent également de précieuses informations sur l’étiologie à suspecter. De même, la découverte d’une polyadénopathie, en tenant compte des signes et symptômes qui l’accompagnent, aidera au diagnostic différentiel. L’âge du patient est important car les sujets jeunes sont plus facilement confrontés aux infections de type EBV, CMV, VIH alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles de développer un cancer.
Globalement, une adénopathie cervicale peut évoquer une infection bactérienne, une tuberculose, des mycobactéries atypiques ou la maladie des griffes du chat. Lorsque les ganglions sont indurés, il faut penser à un cancer de la sphère ORL ou à un lymphome.
La présence d’adénopathies inflammatoires axillaires peut être justifiée par une fuite de silicone chez les patientes porteuses de prothèses mammaires. Cependant, une adénopathie axillaire révèle souvent un cancer, surtout en l’absence de signes infectieux (maladie des griffes du chat, par exemple). Il est conseillé de proposer une mammographie et une échographie du sein en présence d’adénopathie axillaire, et de pousser les investigations si nécessaire.
Une adénopathie inguinale trouve souvent sa cause au niveau d’une infection des membres inférieurs ou d’une infection sexuellement transmissible. Elle peut également témoigner d’un cancer.
Une adénopathie sus-claviculaire est hautement évocatrice d’un cancer.
Une polyadénopathie accompagnée d’un contexte fébrile peut orienter le diagnostic vers une mononucléose infectieuse, une primo-infection par le VIH, une toxoplasmose ou en direction du syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse. Lorsque le contexte n’est pas fébrile, il est recommandé de rechercher une infection par VIH. Lymphomes et métastases sont également à suspecter (voir encadrés : Localisation de l’adénopathie : Une aide au diagnostic différentiel et Polyadénopathies : Causes les plus fréquentes)

Polyadénopathies
Causes les plus fréquentes

Infections
• Bactérie : brucellose
• Virus : virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, VIH, hépatite B
• Mycobactérie : tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) et mycobactéries atypiques
• Champignon : histoplasmose
• Protozoaire : toxoplasmose
• Spirochète : syphilis secondaire

Maladies inflammatoires et auto-immunes
• Lupus érythémateux systémique
• Maladie rhumatoïde
• Sarcoïdose

Médicaments
• Phénytoïne
• Carbamazépine
• Maladie sérique : pénicilline, sulfamides, salicylates, etc.

Cancers
• Cancers hématologiques
- Leucémie aiguë lymphoblastique
- Syndromes lymphoprolifératifs
• Lymphome non hodgkinien et maladie de Hodgkin
• Leucémie lymphoïde chronique
• Cancers non hématologiques (tumeurs solides) : inhabituels

Examens complémentaires
Si une adénopathie inexpliquée présente une allure bénigne (petite taille, unique, non ferme), qu’elle n’est pas localisée dans le territoire sus-claviculaire, qu’elle est d’apparition récente et que le patient est jeune, il est admis aujourd’hui de proposer une surveillance à trois semaines avec réévaluation du patient à ce moment-là. Lorsque le contexte clinique évoque une cause infectieuse identifiée, un traitement adéquat suffira à faire régresser l’adénopathie. Bien souvent, cependant, un bilan complémentaire s’avèrera nécessaire.
Il doit comprendre une numération de la formule sanguine avec plaquettes. Si le nombre de polynucléaires est élevé, une infection bactérienne peut être suspectée alors que s’il est diminué, il peut s’agir d’une virose. Une leucémie pourra être évoquée en présence de blastes et d’anomalies majeures de la formule des leucocytes. La protéine C réactive est un autre indicateur d’un processus infectieux ou inflammatoire lorsqu’elle est élevée. Il est recommandé de demander également une électrophorèse des protéines, une fibrinémie et un test de la LDH. Différentes sérologies pourront être associées en fonction de l’orientation clinique, comme la recherche de la toxoplasmose, de la mononucléose infectieuse, de la syphilis, du VIH, de la tuberculose, du cytomégalovirus. Une radiographie pulmonaire viendra compléter les examens sanguins. Là encore, si la cause a pu être identifiée, un traitement approprié sera proposé. Il peut être utile également de rechercher une ou plusieurs adénopathies profondes par le biais de l’échographie qui, contrairement aux adénopathies superficielles, ne sont pas palpables.

Le recours à la biopsie
Lorsque la cause n’a pas été identifiée et qu’il y a suspicion de malignité, il y a lieu d’envisager un prélèvement ganglionnaire par biopsie. Le choix de la technique, cytoponction ou exérèse, dépend, là encore, de l’orientation diagnostique.
La cytoponction consiste à ponctionner du suc ganglionnaire à l’aide d’une aiguille fine. Cette méthode peu invasive, qui ne nécessite pas d’anesthésie, peut permettre de contribuer au diagnostic par la différenciation entre un matériel suppuré, nécrotique, évocateur d’une infection, la présence de cellules lymphoïdes anormales, la présence de cellules métastasiques. Elle est toutefois discutée car elle présente deux grandes limites. L’interprétation des résultats dépend tout particulièrement de l’observateur. Elle peut être faussée par le caractère focal des lésions ou la nécrose du matériel, ce qui donne lieu à des faux négatifs. Elle ne permet pas d’évaluer l’architecture du ganglion lymphatique, laquelle joue un rôle important dans le diagnostic morphologique de différentes pathologies. En revanche, les faux positifs sont rares et cette technique permet facilement de révéler des métastases de cancer épithélial ou une inflammation purulente qui nécessitera une mise en culture.
Dans la pratique, cette intervention est souvent complétée par l’exérèse du ganglion ou biopsie à « ciel ouvert ». Il s’agit d’un acte chirurgical, effectué sous anesthésie générale qui permet de prélever l’ensemble du ganglion et d’obtenir un diagnostic précis. Le ganglion pourra faire l’objet d’une étude cytologique, histologique, immuno-histochimique… et l’architecture ganglionnaire apportera des informations précieuses, notamment en cas de lymphomes, lymphadénopathie VIH, lymphadénite toxoplasmique ou de Pyringer-Kuchinka et de maladie de Castelman. En cas de polyadénopathie, le ganglion le plus volumineux sera retiré. S’ils sont de taille égale, il est recommandé d’intervenir par ordre de préférence décroissante dans la région sus-claviculaire, cervicale, axillaire, épitrochléenne puis inguinale. Les conditions de prélèvement et d’acheminement du ganglion doivent être optimales. Il faut prévoir également la congélation rapide d’une partie du ganglion pour effectuer des études complémentaires différées si nécessaire. À noter que dans certains cas, le ganglion prélevé ne permettra pas de définir l’étiologie. Ce type d’adénite est qualifié d’adénite non spécifique et impose soit des investigations complémentaires, soit une surveillance clinique avec une nouvelle indication de biopsie en cas de récidive. 

En pratique
« La règle des 7 »
Dans un article intitulé « Nodules cervicaux : diagnostic et prise en charge », les auteurs Pierre Grosjean et Philippe Monnier ont suggéré d’utiliser la « règle des 7 » comme élément d’orientation pratique. Cette règle stipule qu’un nodule apparu il y a moins de sept jours est a priori inflammatoire, un nodule évoluant depuis environ sept semaines est a priori tumoral, et un nodule présent et non évolutif depuis plus de sept mois correspond à une pathologie bénigne ».

Dans la même rubrique

Microbiote intestinal

Microbiote intestinal

  Implication en pathologie humaine

Le microbiote intestinal joue un rôle majeur dans la maturation du système immunitaire et dans différe...

Lire la suite

L’université 2.0

L’université 2.0

  Quel défi pour quel avenir ?

L’inévitable révolution numérique est en plein essor ! Tous les secteurs d’activité subissent une net...

Lire la suite

Grossesse prolongée

Grossesse prolongée

 Recommandations de prise en charge

Une grossesse prolongée est une situation rencontrée fréquemment en obstétrique. Elle représente env...

Lire la suite

Environnement et santé au Maroc

Environnement et santé au Maroc

 Un enjeu de taille

 Les mutations écologiques qui impactent l’environnement affectent la santé des citoyens. Dans les pays en voie de d...

Lire la suite

L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT CHRONIQUE

L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT CHRONIQUE

 LE RÔLE DÉTERMINANT DU PRATICIEN DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ !

Les affections chroniques sont en progression croissante partout dans le mon...

Lire la suite

Traitement des douleurs chroniques

Traitement des douleurs chroniques

Enquête perceptive sur la place des cannabinoïdes

La douleur chronique réfractaire est un problème de santé publique et les traitements d...

Lire la suite

Copyright © 2019 Doctinews.

All rights reserved.