Infections nosocomiales

L’affaire de tous

Les infections nosocomiales représentent un problème de santé publique mondial croissant, au regard de l’augmentation de la population, de la fréquence également croissante des déficits immunitaires, de l’apparition de nouveaux micro-organismes et de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques. La prévention, qui nécessite l’implication et l’investissement de l’ensemble des intervenants au quotidien, est aujourd’hui la meilleure arme dont disposent les structures de soins pour les maîtriser.

Pr SAÏD MOTAOUAKKIL, Président de la Société marocaine des sciences médicales

OMAR AALlOULA, Médecin hygiéniste, Comité de lutte contre les infections Nosocomiales

Doctinews N° 37 Octobre 2011

 

A ctuellement, l’OMS estime que plus de 1,4 million de personnes dans le monde souffrent d’infections nosocomiales, en permanence. Dans les pays développés, qui disposent d’hôpitaux modernes, entre 5 à 10 % des patients admis contractent une ou plusieurs infections. Un taux qui dépasse parfois 25 % dans les pays en développement. Au Maroc, l’enquête de prévalence des infections nosocomiales, réalisée en 1994, a montré une prévalence variable selon les hôpitaux. Evaluée à 4,1 et 7,7 % au niveau des hôpitaux provinciaux et régionaux, elle dépassait 10,5 % dans les centres universitaires. Or, les infections nosocomiales sont une cause importante de morbidité et de mortalité. En France, elles sont considérées comme étant à l’origine de près de 10 000 décès chaque année. Par ailleurs, elles engendrent des coûts considérables pour la collectivité. « Une étude a montré que l’augmentation moyenne de la durée d’hospitalisation chez les patients présentant une infection du site opératoire était de 8,2 jours, allant de 3 jours supplémentaires en gynécologie à 9,9 jours en chirurgie générale et 19,8 jours en chirurgie orthopédique. Un séjour prolongé augmente non seulement les coûts directs pour les patients ou les organismes qui prennent en charge le paiement, mais aussi les coûts indirects dus à la perte de journées de travail. Les médicaments supplémentaires, les impératifs d’isolement et la nécessité d’examens de laboratoire et de tests diagnostiques complémentaires ajoutent également aux coûts. Les infections nosocomiales aggravent le déséquilibre entre le financement des soins de santé primaires et secondaires en consacrant des fonds déjà rares à la prise en charge d’affections potentiellement évitables », indique l’OMS dans son guide pratique intitulé « Prévention des infections nosocomiales », 2e édition.

 

Le paradoxe de l’infection nosocomiale

Les infections nosocomiales, rebaptisées aujourd’hui infections associées aux soins (c’est-à-dire acquises quel que soit le lieu des soins), constituent un paradoxe car les soins sont destinés non pas à contaminer un patient, mais à améliorer son état de santé.

 

Plus les soins sont invasifs et plus les risques de contracter une infection nosocomiale sont importants.

Or, les lieux où les soins sont dispensés concentrent un nombre important de micro-organismes pathogènes apportés et véhiculés par le patient lui-même, par d’autres patients porteurs ou infectés, le personnel, les visiteurs… Les infections sont qualifiées d’« endogènes » lorsqu’elles sont provoquées par une bactérie présente dans la flore normale du patient. Les infections « exogènes » sont transmises soit par d’autres personnes (contact direct), soit par l’environnement (poussières ou gouttelettes présentes dans l’air, aliments, matériel médical, eau…). Si, par le passé, les infections exogènes étaient les plus courantes, les pratiques en matière d’hygiène de base ont inversé la situation. Les infections endogènes représentent environ 70 % des infections nosocomiales et elles sont difficiles à combattre, les agents infectieux profitant de la vulnérabilité du patient (fragilité particulière, affaiblissement des défenses immunitaires) pour proliférer. De manière générale, plus les soins sont invasifs et plus les risques de contracter une infection sont importants. Ce qui explique la fréquence des infections nosocomiales dans les services de réanimation où les patients, déjà fragilisés, sont ventilés, sondés, perfusés…

 

Le site urinaire, principal infecté

Dans la liste des infections nosocomiales, les infections urinaires sont les plus courantes. D’après la littérature, 80 % d’entre elles sont liées à un sondage vésical à demeure. Cependant, la morbidité associée à ces infections est faible. La fréquence des infections du site opératoire, avec une incidence évaluée entre 0,5 et 15 %, selon le type d’intervention et l’état général du patient (OMS), n’est pas négligeable. Les patients sous ventilation artificielle dans les unités de soins intensifs sont les plus susceptibles de contracter une pneumopathie nosocomiale, infection également courante. Les bactériémies nosocomiales sont moins fréquentes, mais leur taux de létalité est élevé, notamment lorsqu’elles sont provoquées par des micro-organismes tels le Staphylococcus Coagulase-négatifs et le Candida spp, très résistants aux antibiotiques. D’autres infections de la peau, des tissus mous, de l’œil, de la conjonctivite, de la sphère ORL, de l’appareil génital après accouchement, des gastro-entérites… peuvent être contractées, et l’émergence et la propagation de germes pathogènes résistants aux médicaments pourraient avoir des conséquences « dévastatrices ».
Dès 1945, Alexander Fleming, à l’origine de la découverte des antibiotiques utilisés pour la première fois en 1941, avait exprimé sa crainte : « Au lieu d’éliminer l’infection, le risque serait que les microbes apprennent à résister à la pénicilline et que ces mêmes microbes soient ensuite transmis d’un individu à l’autre et provoquer une infection que la pénicilline ne pourra guérir. » C’est désormais chose faite, certaines bactéries comme l’Acinetobacter baumannii, le SARM (Spaphylococcus aureus résistant à la meticilline), certains enterocoques… résistent aux traitements. La déclaration prononcée par le Dr Margaret Chan, Directrice générale de l’OMS, à l’occasion de la Journée mondiale de la santé, le 6 avril dernier, n’est pas très rassurante. « L’émergence et la propagation de germes pathogènes résistants aux médicaments se sont accélérées. De plus en plus de médicaments essentiels deviennent inefficaces. L’arsenal thérapeutique se réduit. La vitesse à laquelle nous perdons ces médicaments dépasse de loin celle à laquelle nous en mettons au point de nouveaux. En réalité, le filon de la recherche et développement de nouveaux antimicrobiens s’est pratiquement tari.
Les répercussions sont tout aussi claires. Si nous ne prenons pas d’urgence des mesures pour corriger cette situation et en protéger les acquis, nous allons vers une ère post-antibiotiques, dans laquelle de nombreuses infections courantes ne pourront plus être soignées et recommenceront à tuer. Les conséquences vont au-delà de la résurgence de maladies mortelles et menacent de nombreuses autres interventions qui permettent de sauver ou de prolonger des vies, comme les traitements anticancéreux, certaines opérations chirurgicales sophistiquées, ou les transplantations d’organes. Les hôpitaux devenant des foyers d’agents pathogènes hautement résistants, ces actes deviendront dangereux. »

 

La prévention, le meilleur atout

Comme le dit si bien le vieil adage, mieux vaut donc prévenir que guérir. Car si le risque zéro n’existe pas, la mise en œuvre de mesures de surveillance et de prévention des infections nosocomiales donne des résultats. « La fréquence de ces infections peut être contrôlée par des mesures préventives ayant trait à l’organisation des soins et au respect des bonnes pratiques d’hygiène », indique une circulaire du ministère de la Santé dont l’objet porte sur la constitution des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) au niveau des centres hospitaliers. La création des CLIN est d’ailleurs devenue obligatoire pour la majorité des hôpitaux du Royaume. Au CHU Ibn Rochd, la décision de créer un Comité de lutte contre les infections nosocomiales date de 1994, à l’issue de l’enquête nationale de prévalence. À l’origine composé de bénévoles, ce comité a reçu le soutien du CHU de l’hôpital Bichat, à Paris, lors de sa mise en place (audit de stérilisation, état des lieux de l’hygiène hospitalière, documentation…). Depuis 2001, il est structuré autour d’un médecin et d’un infirmier hygiénistes, ressources dédiées. Le comité a élaboré un guide d’hygiène hospitalière, instauré des sessions de sensibilisation dans chaque service qui dispose de correspondants et organise chaque année une journée consacrée à l’hygiène hospitalière. En attendant les résultats de la nouvelle enquête de prévalence nationale programmée pour cette année, le CHU a réalisé une enquête en décembre 2005 qui porte le taux de prévalence à 7,1 %, contre 11,5 % pour le même établissement en 1994.

 

Des mesures standards

Les mesures d’hygiène en matière de soins concernent l’ensemble du personnel avec un degré variant selon le patient, le type d’intervention et le rôle de l’intervenant. La première précaution essentielle à respecter pour limiter le risque de transmission de micro-organismes est le lavage des mains, lavage de routine avec de l’eau et du savon, lavage antiseptique ou lavage chirurgical, selon le type de soins. Cette mesure standard, qui s’adresse à l’ensemble du personnel, doit être répétée à chaque changement d’activité et entre chaque patient. Le port de gants est indispensable dès lors qu’existe un risque de contact avec du sang ou tout produit d’origine humaine (urines, selles, vomissures, expectorations, salive, sécrétions nasales, sperme, sécrétions vaginales) pour assurer la protection du personnel soignant. Les gants stériles sont réservés aux gestes invasifs ainsi qu’aux soins destinés aux patients immunodéprimés. Tous les gants doivent être remplacés entre deux patients. Lorsque les soins dispensés comportent un risque de projection (sang ou tout autre liquide biologique), le port de surblouse, de lunettes et de masque s’ajoute à la liste des précautions standards. Les instruments et les surfaces de soins doivent être nettoyés et désinfectés entre chaque patient et l’utilisation de matériel à usage unique privilégiée. Des mesures particulières devront être adoptées lorsqu’un patient présente un risque infectieux et dépendront de l’agent infectieux et de la gravité de l’infection (isolement en chambre individuelle, renforcement du lavage des mains, vêtements de protection, vigilance accrue lors du traitement du matériel et du linge…). Les règles d’hygiène de base (lavage des mains, ongles propres et courts, cheveux courts, attachés ou port d’une coiffe…) s’appliquent au personnel, même lorsqu’il n’est pas en contact avec les patients. C’est le cas des personnels des services de blanchisserie, de restauration… qui, en outre, doivent respecter des procédures spécifiques à leur activité (prévention des intoxications alimentaires…).
Enfin, tout comme le personnel, les patients et les visiteurs doivent se conformer à un minimum de mesures de précaution pour éviter tout risque de contamination (bonne hygiène corporelle, lavage des mains après passage aux toilettes, non manipulation des dispositifs invasifs tels que sondes, cathéters…). Ces précautions de base, associées à d’autres mesures de lutte contre les infections spécifiques à chaque type d’intervention, ont un impact prouvé sur la réduction de la transmission d’agents pathogènes. Pour le Professeur Didier Pittet, responsable du Défi mondial pour la sécurité des patients, « l’hygiène des mains est la mesure primordiale de prévention des infections liées aux procédures de soins et de limitation de la propagation des organismes multirésistants. »

 


 

Bactéries, virus, parasites et champignons
Les micro-organismes pathogènes à transmission nosocomiale sont nombreux. Les bactéries sont les principales responsables des infections nosocomiales et certaines d’entre elles, comme le SARM, sont hautement résistantes aux traitements. Les virus de l’Hépatite B, C ou le VIH se transmettent essentiellement au cours de dialyses, transfusions, injections ou endoscopies. Les infections à virus de type rotavirus, syncytial, grippe… s’expriment généralement sous forme d’épidémies. Un nombre croissant d’infections nosocomiales sont provoquées par des champignons (Candida albicans, Aspergillus spp. Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium), augmentation attribuée à l’utilisation de plus en plus fréquente d’antibiotiques à large spectre (déséquilibre de la flore) et de la chimiothérapie. Des épidémies liées aux parasites tels les Sarcoptes scabies (gale) sont également rapportées.

 

 

 

Critères simplifiés pour la surveillance des infections nosocomiales

 

 

 

 

De l’IN à l’IAS
Plus que d’infections nosocomiales (IN), il est question aujourd’hui d’infections associées aux soins (IAS) quel que soit le lieu de prise en charge. Le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) du ministère de la Santé, en France, a validé la définition suivante : « Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque l’état infectieux, au début de la prise en charge, n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection.
Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause. »  

 

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