Pied diabétique

À surveiller de près

Les pieds sont particulièrement sollicités et confrontés à de nombreux risques de microtraumatismes. Chez le patient diabétique, les mécanismes de lutte contre les infections ainsi que ceux de la cicatrisation peuvent être altérés. De plus, la perte de sensibilité retarde la prise en charge en l’absence de nociception en cas d’agression externe. Ainsi, neuropathie et artériopathie font souvent le lit d’une plaie pouvant conduire à l’amputation. Pour l’éviter, une surveillance rigoureuse et minutieuse s’impose.

Pr ABDELMJID CHRAÏBI

Chef du service d’Endocrinologie, diabétologie et nutrition du CHU Ibn Sina - Rabat

Doctinews N° 38 Novembre 2011

 

S elon l’OMS, le diabète affecte plus de 356 millions de personnes dans le monde, un chiffre appelé à croître dans les années à venir. Or, le diabète est  à l’origine de nombreuses complications, en relation avec le degré du déséquilibre glycémique et sa durée, dont certaines affectent plus particulièrement le pied. Le risque d’amputation (orteil-pied-jambe) est 15 à 20 fois plus élevé chez la population diabétique que chez la population générale sachant que la première encourt un risque d’amputation controlatérale dans 30 à 50 % des cas dans les cinq ans, s’accompagnant d’un taux de mortalité de 50 % également dans les cinq années suivantes.
Les atteintes du système nerveux périphérique et l’artérite des membres inférieurs sont les deux principaux ennemis du pied du patient diabétique.

 

La neuropathie affecte la sensibilité

Le glucose, qui se fixe sur les structures protéiques de l’organisme, provoque la détérioration des protéines. Ce phénomène de glycosylation des protéines finit par altérer, voire obstruer les parois des petites structures capillaires avec, à long terme, des risques d’atteinte des vaisseaux sanguins irriguant le cœur et le cerveau (complications macrovasculaires) ou des risques d’atteinte du système nerveux périphérique, des reins et de la rétine (complications microvasculaires).

 

Le pied d’un patient diabétique doit faire l’objet d’une attention particulière, surtout si la personne est âgée ou présente un diabète ancien.

Lorsque le système nerveux périphérique est touché, la dégénérescence des fibres nerveuses les plus longues conduit à une neuropathie des membres inférieurs. Cinquante pour cent des patients, après 25 ans de diabète, et 75 %, après 40 ans, développent un pied neuropathique. La neuropathie, qui est essentiellement sensitivomotrice avec une dominante sensitive, se traduit cliniquement par un trouble de la sensibilité tactile (en piquant, il n’y a pas de sensation), de la sensibilité positionnelle (pas de perception du positionnement des orteils dans l’espace) et de la sensibilité thermoalgique. Elle peut s’accompagner d’un discret déficit moteur des mains et des pieds et d’une abolition des réflexes. Elle atteint d’abord les orteils pour remonter vers les chevilles et les genoux. La perte de la sensibilité tactile superficielle, puis profonde, est à l’origine de microtraumatismes qui évoluent vers des plaies qui ont tendance à s’infecter.
La perte de la sensibilité profonde a également pour conséquence de modifier la perception du sol par les pieds et l’on assiste souvent à une redistribution des points d’appui qui, soumis à une pression plantaire élevée, se transforment en zone d’ulcération dont la plus typique est le mal performant plantaire. Il se manifeste au départ sous la forme d’un durillon ou d’une callosité qui laisse place, à la suite d’une petite agression locale, à une ulcération à fond atone et aux berges hyperkératosiques. Bien souvent, l’extension de la plaie est masquée en surface par une couche hyperkératosique qui recouvre la perte de substance. Le mal perforant plantaire peut se compliquer d’infection et d’atteinte ostéo-articulaire.
Les déformations spécifiques au pied diabétique, comme les orteils en griffe, favorisent, elles aussi, le risque de blessure. Les crevasses ou fissures provoquées par la diminution de la sudation en cas de neuropathie autonome constituent des portes d’entrée supplémentaires pour les micro-organismes.

 

L’artériopathie accroît le risque d’infection

L’artérite des membres inférieurs qui atteint de manière plus précoce, plus fréquente et plus grave les patients diabétiques que le reste de la population, constitue un autre danger pour les pieds. L’atteinte artérielle du pied du patient diabétique ou artériopathie est souvent asymptomatique, et sa localisation plus diffuse et plus distale que chez un patient non diabétique. Des douleurs peuvent apparaître au cours de la marche ou en position allongée. Les pieds sont froids et la peau est fine et sans corne. Au stade le plus grave, des troubles trophiques se déclarent (ulcérations et nécroses au niveau des extrémités). Autour d’une lésion superficielle qui débute généralement sur une zone de frottement s’installe une zone de gangrène (tissus de couleur sombre aux bords plus ou moins limités) qui s’étend en surface ou en profondeur et finit par provoquer une nécrose. Souvent, le patient peut associer une neuropathie à une artériopathie. On parle alors de pied mixte, sachant que la neuropathie facilite l’installation d’une lésion et que l’artériopathie favorise l’extension du processus infectieux.

 

L’inspection des pieds, une règle de base

Pour toutes ces raisons, le pied d’un patient diabétique doit faire l’objet d’une attention particulière, surtout si la personne est âgée ou présente un diabète ancien. Il est admis aujourd’hui que tout diabétique doit bénéficier d’un examen annuel des pieds qui comprend la recherche d’une neuropathie périphérique au moyen du monofilament de 10 g, l’identification d’une artériopathie, par la palpation des pouls périphériques et la détermination de l’index de pression systolique ainsi que la mise en évidence de déformations des pieds et la recherche d’antécédent d’ulcération chronique du pied ou d’amputation des membres inférieurs. À l’issue de cet examen, le praticien pourra évaluer le risque de lésion du pied en se référant à la graduation communément utilisée (voir encadré : dépistage du pied à risque et prévention de l’ulcération du pied) et mettre en place les mesures préventives qui s’imposent. Lorsque le pied est considéré comme à risque, l’implication du patient dans la surveillance de son pied est indispensable. Toutefois, il faut prendre en considération certains facteurs comme la diminution de l’acuité visuelle ou les limitations de la mobilité articulaire liées à l’âge ou au diabète, par exemple, qui rendent difficile l’auto-surveillance par le patient. Pour limiter les risques de traumatismes ou de lésions, l’attention du patient sera attirée sur les ennemis du pied que sont les chaussures trop dures, la corne, les ongles, la mycose interdigitale, les corps étrangers et les risques de brûlures (voir encadré : les ennemis du pied). L’inspection quotidienne des pieds, à l’aide d’un miroir ou d’une tierce personne si besoin, est nécessaire et une consultation doit être envisagée dès l’apparition d’une lésion suspecte. La prise en charge générale (vaccination, nutrition), métabolique (équilibre du diabète) et locale du pied dépendra du grade de gravité de la lésion (voir encadré : grades de gravité des lésions du pied diabétique d’après Wagner).

 

Prise en charge des lésions

Pour les soins locaux, il est recommandé de nettoyer la lésion à l’aide d’une compresse et de sérum physiologique (pas de colorant ni d’antiseptiques agressifs). La détersion et le débridement doivent être méticuleusement réalisés à l’aide de pinces et de bistouris. En cas de mal perforant plantaire, l’objectif consiste à éliminer les zones hyperkératosiques qui entourent le mal perforant et qui peuvent masquer des sillons plus profonds. Si la plaie est profonde et fibrineuse, le praticien devra effectuer un méchage avec une compresse d’alginate de calcium pour la phase de détersion. En cours de bourgeonnement et d’épidermisation, il faut privilégier les pansements gras de type interface non occlusifs et atraumatiques au retrait ou les nouveaux produits favorisant la régénération tissulaire. Les interfaces imprégnées avec des sels d’argent ont montré tout leur intérêt dans la prévention et la lutte contre l’infection.

P. Frontino (1), C. Salomon(2)
(1) Hôpital Vaugirard, Paris, France (2) Laboratoires Urgo, Chenôve, France
Patiente de 83 ans avec altération de l’état général, atteinte d’une hypertension artérielle, d’un diabète, et d’une obésité morbide, présentant une plaie de 5 cm² au niveau du 2e orteil, traitée par des pansements lipido-colloïde imprégnés de sels d’argent changés tous les 3 jours. Après 1 mois de traitement la plaie ne mesure plus que 1cm² et est épithélialisée à plus de 80%.

 

En parallèle, il est indispensable d’effectuer une mise en décharge, c’est-à-dire de supprimer toute pression sur la zone atteinte. Une décharge immédiate sur un pied neuropathique participe à une cicatrisation plus rapide et améliore le pronostic sur un pied artéritique. Elle est considérée comme le geste incontournable le plus efficace de la prise en charge d’une plaie. La mise en décharge peut être réalisée par le port d’une chaussure post-opératoire de décharge dégageant l’avant-pied ou l’arrière-pied de tout appui (chaussure Barouk ou Sanital) ou par l’utilisation de béquilles. Le recours aux plâtres de marche, à refaire chaque semaine pour surveiller les lésions, est à éviter car ils favorisent l’amyotrophie de la jambe. La mise en décharge doit être associée à une rééducation pour entretenir la fonction musculaire.

 

Gestion du risque d’infection

Une antibiothérapie par voie générale, à spectre suffisamment large pour couvrir les germes aérobies et anaérobies et à diffusion tissulaire et osseuse élevée, est généralement associée. L’infection est en effet une complication majeure des plaies chroniques du pied diabétique en raison d’un déficit de fonction des leucocytes lié à l’hyperglycémie, et plus particulièrement lorsque la glycémie (taux mesuré à n’importe quel moment de la journée) excède 2g/l. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle toute lésion du pied nécessite un équilibre strict du diabète avec maintien du traitement en cours si l’équilibre est bon ou adaptation en concertation avec l’endocrinologue dans le cas contraire. Il faut savoir que même superficielle, l’infection peut évoluer de manière dramatique et que les atteintes osseuses compliquent fréquemment les infections du pied diabétique, notamment au niveau des métatarsiens et des phalanges. En présence d’un ulcère neuropathique, le risque d’infection profonde et de retard de cicatrisation est plus grand lorsque les tendons, les muscles et les os sont exposés. Ce type d’ulcération doit être ouvert et sondé. Dans le cas d’un ulcère ischémique, le tissu nécrotique fait toujours l’objet d’une colonisation bactérienne. Un pied artéritique qui a une oxygénisation suffisante pour maintenir l’intégrité cutanée ne peut fournir le surplus d’oxygène nécessaire à la cicatrisation d’une plaie. Toute plaie en terrain ischémique se surinfecte rapidement et l’infection augmente les besoins en oxygène et provoque une nécrose. La prévention de la dissémination microbienne par antibiothérapie à long terme est primordiale.
Enfin, dans certains cas, et après échec du traitement médical, la prise en charge chirurgicale par exérèse s’avère nécessaire. Il est indispensable, auparavant, d’envisager les possibilités d’une revascularisation par pontages distaux ou angioplastie transluminale, des solutions qui peuvent éviter l’exérèse. Sachant que l’amputation est secondaire dans plus de 80 % des cas à une lésion minime négligée ou mal soignée du pied, la prise en charge thérapeutique préventive, dès apparition de la moindre lésion, est primordiale. Elle est multidisciplinaire, associant le personnel infirmier, pédicure, podologue et praticien. En cas de lésion, et après cicatrisation, les risques de récidives sont à considérer de près et la consultation d’un podologue destinée à adapter le chaussage (orthèses, chaussures) est indispensable. Seule une stratégie de prise en charge globale précoce et concertée permet de réduire de manière importante le nombre de plaies et d’amputations chez le patient diabétique.

 


 

Les ennemis du pied
Les chaussures
Ni trop vieilles, ni trop neuves, les chaussures doivent être adaptées au pied. Elles ne doivent pas être ouvertes au risque de laisser pénétrer des cailloux qui peuvent blesser, et les pieds doivent être protégés par des chaussettes.


La corne

La corne est responsable de fissures ou de crevasses qui peuvent s’infecter.
Cors et durillons peuvent être indolores chez un diabétique. Il faut les retirer avec des instruments non agressifs et ne pas utiliser de coricides.

 

Les ongles
Les ongles doivent être bien taillés par ciseaux ronds, ni trop courts, ni trop longs. Le recours à un pédicure peut s’avérer judicieux.

 

La mycose interdigitale
Elle est provoquée par des champignons qui se développent entre les orteils. Les pieds doivent être lavés chaque jour et méticuleusement séchés entre les orteils.

 

Les corps étrangers
Graviers, punaises, petits objets peuvent tomber dans les chaussures. Il est important d’inspecter l’intérieur des chaussures avant de se chausser.

 

Les risques de brûlure
Un pied insensible peut être brûlé par une eau trop chaude, par exemple.

 

 

 

Grades de gravité des lésions du pied diabétique (d’après Wagner)

 

 

 

Dépistage du pied à risque (graduation du risque) et prévention de l’ulcération du pied (Source : HAS)

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