Infections génitales masculines

À traiter rapidement

Les infections génitales masculines sont essentiellement localisées au niveau de l’urètre et de l’épididyme, rarement au niveau de la prostate ou des vésicules séminales, avec pour germes fréquemment responsables le Neisseria gonorhoeae et le Chlamydiae trachomatis chez l’homme jeune (germes des infections sexuellement transmissibles). Chez l’homme plus âgé, les entérobactéries type Escherichia coli (germe à point de départ urinaire) sont plus fréquents.

Zakaria belahnech

Ancien Professeur d'urologie au CHU Avicenne, à Rabat

Doctinews N° 39 Décembre 2011

 

L'urétrite, inflammation d’origine infectieuse de l’urètre, est la manifestation la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles chez l’homme. Sa négligence peut aboutir à la colonisation rétrograde de la voie séminale occasionnant prostatites, orchiépididymites, vésiculites séminales…
Un traitement efficace, pour éviter les complications, doit autant que possible être basé sur un diagnostic bactériologique exact, même si la mise en évidence de certains germes n’est pas toujours simple.
La Neisseria gonorrhoeae, les mycoplasmes ainsi que le Chlamydiae trachomatis restent cependant les principaux agents infectieux.

 

 

La prostatite doit être traitée rapidement pour éviter une évolution vers un sepsis généralisé nécessitant une prise en charge en milieu de soins intensifs.

L’urétrite, un risque fréquent après un rapport sexuel non protégé…

L’urétrite à gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) se rencontre en général chez des patients âgés de 20 à 50 ans. Elle s’exprime par des brûlures mictionnelles, des douleurs urétrales, une pollakiurie, une dysurie et un écoulement urétral épais et purulent associé à une inflammation méatique. Au cours de l’examen clinique, le praticien doit s’assurer que l’infection ne s’est pas diffusée à l’épididyme et à la prostate par examen scrotal et toucher rectal.
Les signes cliniques de l’urétrite à Chlamydiae sont les mêmes que pour l’infection à gonocoque, mais ils sont moins marqués. L’écoulement urétral est plutôt perceptible le matin (goutte matinale). Il est plus clair et moins abondant. Les douleurs sont moins fortes et, dans certains cas, l’urétrite peut être asymptomatique.
L’examen sera complété par un prélèvement microbiologique avec demande d’antibiogramme et la prescription d’un traitement antibiotique probabiliste dans l’attente des résultats du laboratoire. Le traitement probabiliste sera dirigé contre le gonocoque et le Chlamydiae trachomatis ainsi que contre les mycoplasmes car ces agents infectieux sont souvent associés. Le choix de l’antibiotique sera réajusté en fonction des résultats de l’antibiogramme. En tenant compte des résistances du gonocoque à certains antibiotiques, les recommandations de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) préconisent la prescription de ceftriaxone en 1ère intention par voie intraveineuse ou intramusculaire (500 mg en monodose). Pour les patients qui ne peuvent pas recevoir de traitement par voie injectable, il est possible de prescrire un traitement à base de cefixime à la dose de 400 mg en une prise orale unique. Enfin, et seulement en cas de contre-indication aux bêtalactamines, un traitement à base de spectinomycine pourra être envisagé (2 g en une seule injection par voie intramusculaire). Le traitement anti-Chlamydiae et mycoplasmes sera à base d’azithromycine en monodose (1g) ou de doxycycline (200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours). Le trichomonas vaginalis peut être ciblé par du mitronidazol à 1,5 gramme par jour.
Lorsque le traitement est correctement mené, l’évolution de l’urétrite à gonocoque est favorable et les complications telles que récidives, sténose urétrale, prostatite ou épididymite sont rares. Il est toutefois fortement conseillé d’effectuer un suivi du patient après traitement.

 

La prostatite, une complication redoutable

Les prostatites aiguës constituent un motif fréquent de consultation, essentiellement chez les patients adultes. Il s’agit de l’infection d’une partie ou de l’ensemble de la glande prostatique qui doit être traitée rapidement pour éviter une évolution vers un sepsis généralisé nécessitant une prise en charge en milieu de soins intensifs. Négligée ou mal traitée, cette prostatite peut évoluer vers la formation d’abcès prostatiques, vers l’apparition d’une épididymite ou, plus rarement, vers la chronicité (prostatite chronique).
Les infections bactériennes à germes urinaires sont souvent rencontrées avec une prédominance pour l’Escherichia Coli. D’autres germes à Gram négatifs tels que les Proteus, Klesbsiella, Enterobacter, Pseudomanas Serratia peuvent déclencher une prostatite aiguë. La présence de germes à Gram positif, plus rare, ne doit pas être négligée (Entérocoque, essentiellement). Chez les jeunes, la prostatite constitue souvent une complication d’urétrite mal traitée.
Sur le plan clinique, les prostatites aiguës infectieuses se manifestent par une hyperthermie (39 à 40°C) accompagnée de frissons et une fatigue intense associés à des signes fonctionnels urinaires caractérisés par des brûlures à la miction, une pollakiurie, une dysurie pouvant aller jusqu’à la rétention d’urine. Certains patients se plaignent de douleurs pelviennes, périnéales et urétrales. À l’examen, les urines, troubles et malodorantes, traduisent une infection confirmée par la douleur ressentie par le patient lors du toucher rectal et le volume augmenté de la prostate, tendue et congestionnée. L’examen testiculaire permettra d’évoquer une orchi-épididymite parfois associée.
L’hémogramme révèle souvent une hyperleucocytose avec polynucléaires et ECBU, une pyurie, une hématurie microscopique et surtout une bactériurie confirmant le diagnostic. Cependant, des hémocultures sont préconisées lorsque la fièvre est supérieure à 38,5°C, auxquelles pourront être associés, en fonction des cas, un prélèvement urétral (mise en évidence de la présence de gonocoque ou de germes intracellulaires), une spermoculture et une sérologie des germes intracellulaires.
La prostatite aiguë bactérienne est une urgence médicale qui doit être traitée le plus rapidement possible, sans attendre les résultats des différents prélèvements. Le traitement repose sur la prescription d’une antibiothérapie probabiliste par voie parentérale associant une fluoroquinolone ou une céphalosporine de 3e génération à un aminoside. Ce traitement sera adapté à la nature du germe, une fois les résultats obtenus, et poursuivi entre 4 à 6 semaines à l’issue desquelles la stérilité des urines doit être vérifiée. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être associés pour soulager l’inflammation et la douleur en phase aiguë. Le repos au lit est obligatoire. À noter que dans certains cas, en phase aiguë de l’infection notamment, l’hospitalisation est recommandée. L’évolution clinique est généralement rapide avec une nette amélioration constatée après 48 heures de traitement.
En cas de récidive rapide, il convient de s’interroger sur l’efficacité du traitement. Il faut savoir également que le phénomène infectieux et inflammatoire peut être entretenu par la persistance des germes dans les sécrétions prostatiques malgré des urines stériles.
Lorsqu’aucun agent bactérien pathogène n’a pu être identifié dans les urines, il convient de pousser les investigations, notamment en présence de fièvre et de signes inflammatoires dans les sécrétions prostatiques. Des analyses du premier jet urinaire et des sécrétions prostatiques prélevées par massage prostatique pourraient les mettre en évidence.

 

L’épididymite, souvent très douloureuse

L’origine de l’épididymite, infection de l’épididyme, diffère selon l’âge du patient. Chez l’homme jeune, elle est souvent la conséquence d’une infection sexuellement transmissible à Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydiae. Chez l’homme plus âgé, elle est provoquée par des entérobactéries, secondairement à une pathologie obstructive du bas appareil compliquée d’une infection urinaire. La douleur, particulièrement forte, débute au niveau scrotal puis irradie vers le haut (cordon et canal inguinal). Elle est accrue par le mouvement et la palpation et à peine apaisée par le repos. Le patient présente une fièvre, aux alentours de 39°C, accompagnée de frissons, et ressent un malaise général. Des signes mictionnels tels que dysurie, brûlures ou pollakiurie évoquent une prostatite associée alors que l’écoulement urétral oriente vers une urétrite compliquée.
L’examen clinique demande une certaine délicatesse en raison de la douleur ressentie par le patient. Comparativement à la bourse saine, la bourse douloureuse est rouge, inflammatoire et son volume plus important. À la palpation, l’épididyme aura également augmenté de volume. Il est tendu et douloureux. Il est également nécessaire de procéder à un toucher rectal pour éliminer la prostatite et un écoulement en faveur d’une urétrite. Lorsque le diagnostic est confirmé par l’examen clinique, la démarche consiste à prescrire une antibiothérapie probabiliste parallèlement à un bilan bactériologique avec ECBU, prélèvement urétral et sérologie du chlamydiae qui sera complété par une hémoculture si la température est supérieure à 39°C. Le traitement probabiliste, qui sera adapté si nécessaire dès réception des résultats du bilan bactériologique, diffère selon l’âge du patient et l’origine suspectée de l’infection (infection sexuellement transmissible ou épididymite liée à une pathologie obstructive du bas appareil urinaire). Pour soulager la douleur, le repos au lit et le port d’un suspensoir scrotal sont nécessaires. Des anti-inflammatoires complèteront le traitement, particulièrement chez les jeunes pour lesquels des corticoïdes peuvent être prescrits afin de réduire l’incidence des sténoses des voies génitales et leurs conséquences sur la fertilité.
La surveillance du patient est indispensable pour s’assurer de l’efficacité du traitement et prévenir la formation d’abcès ou une atrophie testiculaire en cas d’orchi-épididymite. L’évolution favorable est assez rapide si le traitement est bien mené.
À côté des épididymites bruyantes, il existe des formes à bas bruit qui se manifestent par des douleurs épididymaires bien souvent chez les sujets prédisposés aux infections urinaires (diabétiques, immunodéprimés). La douleur à la palpation de l’épididyme d’aspect normal permet d’évoquer le diagnostic. La conduite thérapeutique est identique.

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