Maladie d’Alzheimer

Des mécanismes encore flous, mais source d’espoirs

Maladie neuro-dégénérative évoluant progressivement, la maladie d’Alzheimer est la principale cause de démence chez la personne âgée, mais pas la seule. Sa détection précoce est primordiale pour permettre la meilleure prise en charge médicale, cognitive et socio-familiale possible.

Pr Maria Benabdeljlil

Secrétaire générale de l’Association « Maroc Alzheimer » et professeur au service de neurologie A à l’hôpital des Spécialités  - Rabat

Doctinews N° 41 Février 2012

 

L a maladie d’Alzheimer n’est pas facile à diagnostiquer car les troubles de la mémoire, symptôme inaugural de la maladie, s’installent de manière insidieuse et progressive. Les premiers oublis passent facilement inaperçus, du moins tant qu’ils n’affectent pas la vie quotidienne.
Avec l’extension des lésions, les troubles de la mémoire s’aggravent, touchant aussi bien la mémoire antérograde que rétrograde, et d’autres fonctions cognitives sont atteintes telles que le langage, les praxies (capacités gestuelles), les gnosies (capacités de reconnaissance des personnes et objets), les fonctions exécutives (anticipation, initiation et planification de tâches) … qui conduisent au syndrome démentiel.

 

Deux protéines en cause

Deux lésions sont impliquées dans la maladie d’Alzheimer, la plaque sénile et la dégénérescence neurofibrillaire, provoquées, au stade actuel des connaissances, par la protéine bêta-amyloïde et la protéine tau. Ces lésions, qui s’installent de manière séquentielle et hiérarchisée, précèdent la perte neuronale et la destruction des connexions interneuronales. Elles affectent d’abord la région hippocampique (aires transentorhinale, entorhinale, hippocampiques) avant d’atteindre le cortex temporal (pôle temporal, cortex temporal inférieur puis temporal moyen) et les régions corticales associatives (temporal supérieur, cortex préfrontal et cortex pariétal). En phase finale, l’ensemble du cortex et de nombreux noyaux sous-corticaux sont envahis.

 

Deux lésions sont impliquées dans la maladie d’alzheimer, provoquées par la protéine bêta-amyloïde et la protéine tau.

La maladie d’Alzheimer évolue en trois phases. La première, appelée phase pré-démentielle ou stade léger, est caractérisée par un déficit cognitif débutant. L’amnésie est dite antérograde car elle concerne les événements du passé récent et traduit l’atteinte des formations hippocampiques impliquées dans la mémorisation des informations nouvelles. Les oublis concernent des événements récents, une question posée, une course à faire… Les troubles du langage débutent par une aphasie anomique, c’est-à-dire une difficulté à retrouver certains mots, sans conséquence sur la structure syntaxique. Puis, certains mots sont remplacés par d’autres (paraphasie sémantique). Sont associées des pertes d’objets, une légère désorientation dans l’espace et le temps, une modification du jugement et de la capacité à résoudre des problèmes. Cette phase qui peut s’étaler sur quelques mois ou plusieurs années provoque des changements de comportements car la personne atteinte, encore autonome, prend conscience des limitations auxquelles elle est confrontée. Emotivité, humeur changeante, apathie, lenteur et signes de dépression accompagnent bien souvent cette phase.
Au cours de la deuxième phase, phase de démence légère ou stade modéré, les troubles de la mémoire deviennent de plus en plus francs et s’associent à une désorientation temporo-spatiale. L’amnésie rétrograde affecte les souvenirs lointains et les événements propres à l’histoire du patient. Les troubles du langage sont de plus en plus sévères et les troubles gnosiques prononcés. À ce stade, le patient ne reconnaît plus ses proches et ses capacités à réaliser une activité motrice (praxie) sont très nettement diminuées, ce qui explique, entre autres, ses difficultés à s’habiller… Les fonctions exécutives et le raisonnement sont altérés et le patient perd son autonomie dans la gestion des activités quotidiennes. Apathie, irritabilité, manifestations dépressives et anxieuses précèdent des phénomènes psychotiques tels qu’idées délirantes et hallucinations. Inévitablement, ces troubles s’accentuent pour conduire à la phase dite terminale, ou stade sévère, qui plonge le patient dans une totale dépendance. Les aptitudes intellectuelles et la faculté de parler sont très atteintes au même titre que les fonctions corporelles. Incontinence, difficultés à mastiquer et déglutir pour s’alimenter, perte de la coordination physique, agressivité ou repli sur soi… le patient est particulièrement exposé. C’est à ce stade que le patient peut s’aliter et présenter des infections, surtout urinaires et respiratoires, qui peuvent passer inaperçues et sont souvent la cause du décès.

 

Associer un proche à l’entretien

Face à un patient qui consulte pour un trouble mnésique, la démarche diagnostique comporte plusieurs étapes. L’entretien est un préalable indispensable pour recueillir des informations sur les antécédents médicaux personnels et familiaux du patient et reconstituer l’histoire de la maladie. Il est centré sur la recherche d’antécédents et facteurs de risques cardiovasculaires, psychiatriques, traumatiques, la prise de médicaments, l’hygiène de vie du patient (alcool, drogue, comportements alimentaires…) et son environnement social. La participation d’un proche, capable de valider la fiabilité des informations, est vivement recommandée. L’examen clinique complète l’entretien par une appréciation de l’état général du patient (poids, tension artérielle, rythme cardiaque…), l’évaluation du degré de vigilance et la recherche de déficits moteurs et sensoriels éventuels qui pourraient « fausser » les résultats des examens neuropsychologiques. L’examen neurologique est essentiellement indiqué pour permettre un diagnostic différentiel (réflexes archaïques, myoclonies, mouvements involontaires, troubles de la posture, de la marche…), notamment au stade précoce de la maladie alors que les troubles neurologiques ne sont pas encore installés.
Le praticien doit ensuite évaluer le retentissement des troubles signalés sur la vie quotidienne. Un test simple, l’IADL (Instrumental Activities of Daily Living) basé sur quatre items, est particulièrement révélateur. Il s’appuie sur l’utilisation du téléphone, des transports, la prise de médicaments et la gestion des finances. Si les troubles cognitifs obligent le patient à recourir à une aide au moins pour l’une de ces activités dites instrumentales, alors le retentissement des troubles sur la vie quotidienne est considéré comme significatif.

 

Tester les fonctions cognitives

Pour évaluer les fonctions cognitives, plusieurs tests ont été conçus. Toutefois, le Groupe de recherche sur les évaluations cognitives (Greco) recommande en première intention le MMSE (Mini Mental State Examination) qui devra être associé à d’autres tests, notamment lors d’une consultation spécialisée pour permettre une évaluation plus détaillée. Le MMSE s’articule autour de 30 questions en lien avec l’orientation, l’apprentissage, l’attention et le calcul, le rappel, le langage et les praxies constructives. Un médecin généraliste peut remplacer le MMSE par des tests plus brefs comme celui de l’horloge. Il s’agit, pour le patient, de dessiner le cadran d’une horloge et d’y faire figurer toutes les heures. Il doit ensuite, en représentant la petite et la grande aiguille, indiquer une heure précise (par exemple 9h20). Les critères à analyser sont la présence des 12 chiffres sur le cadran, la place du chiffre 12 sur la partie supérieure du cadran et la distinction entre les deux aiguilles. En cas d’erreur, le médecin devra orienter le patient vers une consultation spécialisée pour approfondir les tests.

 

La MA, pas seule en cause dans les troubles cognitifs

Face à des troubles cognitifs avérés, le diagnostic reste encore probabiliste. À ce stade, il convient d’éliminer un certain nombre d’affections qui pourraient en être responsables. La prescription d’examens paracliniques comprend un dosage de la TSH, un hémogramme, une CRP, une natrémie, une calcémie, une glycémie, une albuminémie et un bilan rénal qui seront complétés par un dosage en vitamine B 12, un dosage de folates, un bilan hépatique (transaminases, gamma GT), une sérologie syphilitique, VIH ou maladie de Lyme en fonction du contexte clinique. L’imagerie cérébrale permettra ou non de révéler une autre cause aux troubles cognitifs comme un processus expansif ou occupant intracrânien, une hydrocéphalie à pression normale, des séquelles d’accidents vasculaires…
Après analyse des résultats, si la suspicion d’une maladie d’Alzheimer persiste, le patient devra être orienté vers un spécialiste pour mener une évaluation psychique et comportementale et une évaluation neuropsychologique plus poussées, et orienter vers des examens paracliniques spécialisés. La maladie d’Alzheimer n’étant pas la seule impliquée dans l’expression de la démence, et le traitement pouvant être nocif en cas d’erreur diagnostique, il importe d’envisager un diagnostic différentiel. La recherche porte sur la démence vasculaire, la démence à corps Lewy, la démence associée à la maladie de Parkinson et la dégénérescence lobaire fronto-temporale (voir encadré page suivante).

 

Des traitements visant les symptômes

Les traitements médicamenteux disponibles aujourd’hui ne permettent pas de guérir la maladie d’Alzheimer et doivent être associés à une prise en charge médico-sociale et à un accompagnement. Cependant, ils offrent une meilleure qualité de vie au patient, puisqu’ils retardent le déclin des fonctions attentionnelles, de la mémoire de travail, de la mémoire spatiale, de la capacité d’acquérir de nouvelles informations et repoussent l’apparition du stade sévère.
Ces traitements symptomatiques spécifiques regroupent les inhibiteurs centraux de la cholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine) pour les formes légères et modérées de la maladie d’Alzheimer dans la mesure où le déficit cholinergique est important chez les patients atteints. Pour la forme sévère, un antagoniste des récepteurs glutamatergiques NMDA (mémantine) est proposé pour limiter l’excès d’activité glutamatergique qui exerce un rôle délétère. La posologie, qui est étroitement liée à la tolérance, doit respecter une progression allant de la dose minimale recommandée à la dose maximale préconisée, si nécessaire.
Au Maroc, la prise en charge non médicamenteuse de la maladie d’Alzheimer par des activités de stimulation, par exemple, un suivi psychologique du patient, un soutien aux accompagnants… pose de nombreuses difficultés, notamment en l’absence de prise en charge financière et de structures dédiées. Elle est pourtant essentielle pour permettre au patient et aux accompagnants de préserver une certaine qualité de vie. D’autant qu’avec l’augmentation de l’espérance de vie, de plus en plus de personnes déclarent une maladie d’Alzheimer. Au niveau mondial, 36 millions de personnes en seraient affectées. Ce chiffre est évalué à 115 millions en 2050. Au Maroc, il n’existe pas de chiffres épidémiologiques concernant la fréquence de la maladie d’Alzheimer, cependant on peut évaluer entre 50 000 et 60 000 le nombre de démences et ces chiffres iront en augmentant.

 

Diagnostic différentiel

La démence et ses autres origines

Démence vasculaire

Il existe plusieurs formes de démence vasculaire, dont :
- Une forme comportant un lien chronologique entre un épisode cérébral vasculaire et l’apparition ou l’aggravation d’un trouble cognitif, évoluant par à-coups. Il est recommandé d’utiliser les critères NINDS-AIREN de démence vasculaire probable ou possible ou ceux du DSM-IV-TR ;
- Une forme plus progressive évoquée à travers un profil de troubles neuropsychologiques prédominant sur les fonctions exécutives et comportementales (apathie, hyperémotivité et irritabilité).
Le diagnostic de la démence vasculaire s’appuie sur la présence de symptômes et signes neurologiques focaux et de facteurs de risque vasculaire (notamment hypertension artérielle et diabète), de maladies dysimmunitaires ou d’antécédents familiaux : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarctus and Leukoencephalopathy (CADASIL), etc. Le diagnostic doit être étayé par la présence de lésions cérébrales vasculaires (à rechercher de préférence à l’IRM, séquence T2, T2* et FLAIR).
L’association entre lésions cérébro-vasculaires et lésions dégénératives est fréquente (démence mixte), particulièrement chez la personne âgée. La part respective des deux processus pathologiques est difficile à apprécier. Les deux processus pathologiques doivent être pris en charge.

Démence à corps de Lewy et démence associée à la maladie de Parkinson

La présence d’hallucinations précoces, essentiellement visuelles, de troubles cognitifs fluctuants centrés sur les fonctions exécutives et/ou de troubles visuo-spatiaux, de symptômes parkinsoniens, de cauchemars, de troubles du sommeil paradoxal (agitation nocturne), d’une somnolence inhabituelle, de fluctuations de la vigilance, de chutes, de pertes de connaissance inexpliquées, d’idées dépressives et d’idées délirantes ou interprétatives doit faire évoquer une démence à corps de Lewy (DCL). Il est recommandé d’utiliser les critères diagnostiques de McKeith, 2005. Ce diagnostic peut être retenu lorsque les troubles cognitifs, neuropsychiques et les signes parkinsoniens s’installent sur une période courte, de l’ordre d’un an.
En cas de doute, après une évaluation neuropsychologique et une IRM, une scintigraphie cérébrale au ioflupane [123I] (DATscanÒ) peut être proposée.
Si un trouble du comportement moteur en sommeil paradoxal n’est pas retrouvé à l’interrogatoire, une vidéo-polysomnographie peut être envisagée.

Dégénérescence lobaire fronto-temporale

Il existe plusieurs formes de dégénérescence lobaire fronto-temporales (DLFT). Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés de moins de 65 ans, souvent familiales, pouvant nécessiter le recours à une consultation génétique. La démence fronto-temporale (variante frontale ou comportementale), l’aphasie primaire progressive et la démence sémantique (variante temporale) sont 3 formes de DLFT. Il est recommandé d’utiliser les critères diagnostiques de Neary et al. 1998.
Des troubles du comportement inauguraux (apathie, désinhibition) et prédominants par rapport aux troubles cognitifs évoquent une démence fronto-temporale.
Une réduction progressive et isolée de l’expression orale spontanée avec un manque du mot ou une anarthrie évoque une forme aphasique (aphasie primaire progressive). Les faibles performances aux tests cognitifs globaux, expliquées par l’aphasie, contrastent avec le maintien de l’autonomie.
Un trouble de compréhension des mots isolés ou une perte de reconnaissance des visages ou des objets évoque une démence sémantique.
Le diagnostic est porté grâce à l’évaluation comportementale (EDF, NPI, Frontal Behavioral Inventory), au bilan neuropsychologique centré sur les fonctions exécutives (BREF), le langage et les épreuves de cognition sociale, à l’imagerie morphologique (IRM) et fonctionnelle (TEMP ou TEP dans les cas difficiles). Devant ces DLFT, comme pour d’autres formes d’atrophie lobaire pouvant s’exprimer par un trouble isolé ou prédominant d’une fonction cognitive (apraxie, agnosie, troubles visuo-spatiaux ou neurovisuels, etc.), il est recommandé de demander un avis spécialisé. Dans ce contexte, des signes parkinsoniens ou d’atteinte du moto-neurone doivent être repérés

 


Source : Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2011. P 13-14.

 

Des facteurs génétiques en cause
Les recherches sur les facteurs génétiques se poursuivent. Au stade actuel des connaissances, trois mutations autosomiques ont été identifiées dans des formes familiales de maladie d’Alzheimer à début précoce, qui représentent moins de 5 % de l’ensemble des cas de maladie d’Alzheimer. Il s’agit de la mutation du gène de l’APP (amyloid precursor protein) située sur le chromosome 21, de la mutation du gène de la préséniline 1 situé sur le chromosome 14 et de la mutation du gène de la préséniline 2 situé sur le chromosome 1. Par ailleurs, il est admis que le génotype de l’apolipoprotéine E (ApoE), une protéine située sur le chromosome 19 qui joue un rôle dans le transport des lipides aux neurones, est impliquée dans la maladie d’Alzheimer. En cause, la surreprésentation de l’allèle Epsilon 4.

 

Critères de diagnostic de la maladie d’Alzheimer,

d’après le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)

A - Apparition de déficits cognitifs multiples, comme en témoignent à la fois :
    (1) Une altération de la mémoire (altération de la capacité d’apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ;
    (2) Une ou plusieurs des perturbations cognitives suivantes :
    - Aphasie (perturbation du langage) ;
    - Apraxie (altération de la capacité d’effectuer une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes) ;
    - Agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles correctes) ;
    - Perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite) ;
B - Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur ;
C - L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continu ;
D - Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont pas dus :
    (1) À d’autres affections du système nerveux central qui peuvent entraîner des déficits progressifs de la mémoire et du fonctionnement cognitif (exemple : maladie cérébro-vasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale) ;
    (2) À des affections générales pouvant entraîner une démence (exemple : hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en folates, pellagre, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH) ;
    (3) À des affections induites par une substance ;
E - Les déficits ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l’évolution d’une confusion ;
F - La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’axe I (par exemple, trouble dépressif majeur, schizophrénie).

 

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