PATHOLOGIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE

PATHOLOGIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE 31 mars 2020

PANORAMA DIAGNOSTIQUE

Le Conduit Auditif Externe (CAE) est une portion de l’oreille externe allant du Méat Auditif Externe à la membrane tympanique. Tel un cylindre aplati d’avant en arrière, il présente des particularités anatomiques et fonctionnelles. De par son revêtement cutané, le CAE peut être affecté par toute pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale. En raison de sa fonction sécrétoire de cérumen, il est exposé à toute surproduction de cérumen,contrastant avec le calibre du CAE,qui peut être rétréci ou mal orienté, accumulant alors les sécrétions cérumineuses qui ne peuvent être évacuées spontanément.

 

 

 Doctinews N°130 Mars 2020 

  Par le Pr Hassan CHELLY

 Médecin ORL-Expert en techniques de communication et Praticien en Programmation- Neuro-Linguistique, formé en Neuro-pédagogie ; Expert en Otologie et chirurgie de la base du crâne. Membre de l’International Working Group on Endoscopic Ear Surgery (I.W.G.E.E.S), Centre référent en chirurgie endoscopique de l’oreille moyenne au Maghreb


 

Sur le plan anatomique, la taille du CAE est de 25 mm. Il est constitué d’une partie fibro- cartilagineuse (tiers externe) et d’une partie osseuse (deux tiers internes) reposant sur l’os tympanal. La couronne pilleuse (Fig 1), qui constitue une barrière filtrant les microparticules, se trouve à la partie externe du CAE. A la base des poils, il existe un follicule pilo-sébacé renfermant également à sa base des glandes cérumineuses. Le revêtement cutané est variable selon la localisation : il est doublé de tissu graisseux et recouvert de poils dans la portion fibro-cartilagineuse et est très fin, adhérent à l’os tympanal dans sa portion osseuse. Chez le nouveau-né, le CAE est membraneux, fortement oblique en bas et en dedans. Le conduit osseux apparait vers 1 an. Chez l’enfant, le CAE est large, court et rectiligne.

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES

L'otite externe, une inflammation de la peau du conduit auditif externe, est la cause la plus fréquente de consultation ORL dans le monde. Elle peut être causée par une infection bactérienne, mycosique ou virale. Dans plusieurs cas, des facteurs causals anatomiques ou, plus fréquemment, provoqués par inadvertance par le patient lui- même peuvent être identifiés. Ce sont en général des épisodes uniques, faciles à traiter avec des médicaments topiques et d'évolution rapide. Des rares cas évoluent vers deux formes moins typiques d'otite externe chronique et d'otite externe nécrosante. Dans ces cas, il est important de connaître le terrain de base. Il pourrait s'agir d'une allergie, d'un eczéma ou d'une immunodépression pour la première ou d'un diabète pour la deuxième.

L’OTITE EXTERNE AIGÜE

L’otite externe diffuse et localisée

L'otite externe aiguë peut être diffuse ou localisée. La forme localisée représente environ 10% des cas. L'infection se limite aux follicules pileux du méat formant des furoncles. Dans la forme diffuse, qui est la plus fréquente (jusqu'à 90% des otites externes), toute la peau du CAE est atteinte. Elle sévit surtout en période estivale ou lorsque le sujet irrite de façon intempestive son CAE à l’aide du coton-tige. A son début, le sujet ressent une sensation de plénitude auriculaire, de prurit et des douleurs. Le conduit devient progressivement œdémateux et érythémateux jusqu'à son oblitération complète. L'otorrhée, qui est claire au début, devient purulente. La douleur devient rapidement intense. L'abondante innervation sensitive du CAE, par le nerf facial, trijumeau et vague, explique les fortes douleurs présentes dans la majorité des cas d'otite externe (93%). Plus rarement, une fièvre, un œdème péri-auriculaire dans les formes évoluées ou négligées et une réaction ganglionnaire cervicale peuvent s'y ajouter. Le diagnostic est généralement simple à établir, tant le tableau clinique est caractéristique (figure 2). La pression sur le tragus ou la traction du pavillon en haut et en arrière réveillent une vive douleur. Le classique lavage d’oreille, est formellement proscrit car il entretien la macération. Le traitement consiste en la prescription d’antibiotiques anti-staphylococciques, de topiques locaux à base d’antibio-corticoïdes, ainsi que des micro-aspirations pour vider le fond du conduit où les débris épidermiques sont souvent piégés. Dans les cas d’œdème sténosant du CAE, un calibrage est de mise afin de dilater le CAE et permettre aux traitements locaux une répartition homogène des topiques instillés sur l’ensemble des parois du CAE. L’otite externe mycosique ou otomycose Elle représente 5 à 10% de la totalité des otites externes. Elle se manifeste par la présence dans le CAE de sécrétions donnant un aspect de “papier buvard ” humide caractéristique de l’affection. S’y associe un piqueté noirâtre en périphérie typique de la truffe mycélienne telle une moisissure classique (Figure 3). La mycose se développe en chambre humide, en rapport avec la stagnation de l’eau des douches au fond du CAE à la manière d’une cuvette. Les symptômes sont dominés par la sensation d’oreille bouchée. Il s’en suit un prurit intense caractéristique des mycoses. A un stade avancé, une surinfection bactérienne à pyogènes peut se voir, responsable alors d’une otorrhée. Le terrain diabétique doit toujours être recherché si les épisodes d’otomycoses se répètent. Le traitement consiste en des micro-aspirations répétées, éliminant par cela les débris mycéliens et permettant à l’épiderme du CAE de se régénérer de novo. Le traitement local fera appel à des anti-fongiques locaux en topiques pendant 2 semaines. Il va sans dire que le bain maure et les lavages d’oreilles sont formellement proscrits car ils entretiennent l’humidité dans le CAE. Le praticien doit absolument pouvoir visualiser la membrane tympanique dans sa totalité car certains anti- fongiques sont formellement contre-indiqués dans cette situation. Le recours aux anti-fongiques par voie générale n’est pas de mise sauf dans les formes cliniques inhabituelles et atypiques. La prise en charge se fera alors en milieu spécialisé et sera documentée par l’étude mycologique après prélèvement car ces formes agressives surviennent sur terrains immuno-déprimés dont la gestion en ambulatoire est inappropriée. La prescription de gouttes auriculaires à base d’antibiotiques n’est pas recommandée car celle-ci exerce une pression de sélection sur les germes sensibles permettant par là le développement de la mycose. Les recommandations valent pour toutes les pathologies inflammatoires et/ou infectieuses du CAE : Les lavages d’oreilles, l’irruption d’eau dans les oreilles et les bains maures sont formellement contre-indiqués.

L’OTITE EXTERNE CHRONIQUE EN RAPPORT AVEC DES LÉSIONS DERMATO- LOGIQUES

La dermatite du CAE est caractérisée par un prurit, une desquamation et un érythème de la peau du méat du conduit auditif externe et du méat auditif. Elle peut être provoquée par une exposition à des allergènes (dermatite de contact) ou survenir de façon spontanée (otite externe chronique, eczéma de l’oreille externe). La dermatite de contact de l'oreille nécessite une éviction du facteur déclenchant, en particulier des boucles d'oreilles. Des tests cutanés de provocation peuvent être nécessaires pour identifier l'agent allergisant. Les corticostéroïdes locaux (p. ex., crème à l'hydrocortisone à 1% ou une crème plus puissante à la bétaméthasone à 0,1%) peuvent réduire l'inflammation et le prurit. Les patients doivent éviter d'utiliser les cotons-tiges, l'eau ou d'autres irritants potentiels de l'oreille, car ils aggravent le processus inflammatoire. Les cas résistants peuvent être traités par une courte corticothérapie orale (p. ex., la prednisone).

L’ECZÉMA DE L'OREILLE (figure 5)

L’eczéma du conduit auditif externe se manifeste principalement par :

  • l Des otalgies (douleurs dans l’oreille) ; l
  • Des démangeaisons excessives et irritantes, surtout lorsqu’elles sont nocturnes ;
  • l Une impression de surdité causée par le rétrécissement du conduit auditif enflammé ;
  • l Une formation de croûtes de peau ; l Des brûlures ou des éruptions derrière les oreilles ou sur le cartilage.

Il peut être traité par une solution d'acétate d'aluminium diluée (solution de Burow), qui peut être appliquée aussi souvent que nécessaire pour le confort du patient. Le prurit et l'inflammation peuvent être réduits grâce à un corticostéroïde local (p. ex., crème à la bétaméthasone à 0,1%). Si une otite externe aiguë s'ensuit, un nettoyage minutieux du conduit auditif et une antibiothérapie topique (p. ex., ciprofloxacine 0,3%/ dexaméthasone 0,1%) peuvent être nécessaires. Les irritants potentiels, dont l'eau et les cotons-tiges, doivent être évités.

L’OTITE EXTERNE NÉCROSANTE DIFFUSE DU DIABÉTIQUE

Connue également sous le terme d’otite externe maligne ou ostéomyélite de la base du crâne, c’est une infection grave du conduit auditif externe. Elle est principalement être observée chez les patients âgés diabétiques ou chez les patients immunodéprimés. Elle est souvent initiée par une otite externe à Pseudomonas et Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et qui a été également identifié comme une cause. Elle est caractérisée par une otalgie profonde, persistante et sévère (souvent aggravée la nuit), une otorrhée purulente nauséabonde et des tissus de granulation (figure 4) ou un os exposé dans le conduit auditif (habituellement à la jonction du conduit auditif externe osseux et cartilagineux). Ces signes peuvent être associés à une surdité de transmission d'importance variable. Dans les cas graves, une paralysie du nerf facial, et même une paralysie basse des nerfs crâniens (IX, X, ou XI), peuvent en résulter car cette infection érosive potentiellement mortelle se propage le long de la base du crâne (ostéomyélite de la base du crâne) à partir du foramen stylomastoïdien vers le foramen jugulaire et au-delà. Le diagnostic est suggéré par la TDM à haute résolution de l'os temporal. Cet examen permet de mettre en évidence une condensation des cellules mastoïdiennes associée à des zones de radio-transparence (déminéralisation) de l'oreille moyenne dans certaines régions et une érosion osseuse. Des cultures bactériennes sont effectuées. Une biopsie du conduit auditif externe doit être pratiquée pour différencier le tissu granulomateux d'une tumeur maligne. Le traitement consiste généralement en la prise, pendant 6 semaines, d'une fluoroquinolone choisie selon la culture (p. ex., ciprofloxacine, 400 mg IV q 8 h) et/ou une association pénicilline semi-synthétique (pipéracilline-tazobactam ou pipéracilline)/aminosides (contre Pseudomonas résistant à la ciprofloxacine). Cependant, les cas bénins peuvent être traités par une fluoroquinolone orale (p. ex., ciprofloxacine, 750 mg po q 12 h) à haute dose en ambulatoire mais avec un suivi strict. Le traitement comprend également des préparations topiques ciprofloxacine/ dexaméthasone (p. ex., des gouttes auriculaires, des méchages imprégnées). L'oxygène hyperbare peut être un traitement d'appoint utile, mais son rôle définitif reste à définir. La consultation d'un endocrinologue pour le contrôle strict du diabète est recommandée. La maladie osseuse extensive peut nécessiter un traitement antibiotique prolongé. Une surveillance méticuleuse du diabète est essentielle. Un débridement fréquent au cabinet est nécessaire pour enlever le tissu granuleux et stopper l'écoulement purulent. La chirurgie est généralement inutile, mais un débridement chirurgical pour éliminer le tissu nécrotique peut être effectué pour les infections plus étendues.

LES CORPS ÉTRANGERS DU CAE

Apanage de l’enfant, les corps étrangers (CE) sont de nature diverse. Les plus dangereux sont les CE contendants qui peuvent léser la membrane tympanique, soit au moment de leur introduction, soit au moment de leur extraction intempestive surtout si celle-ci est réalisée sur un enfant angoissé et agité en consultation classique. L’introduction est souvent volontaire, par l’enfant lui-même ou par un camarade de jeu, dès l’âge de la préhension (8 mois). Le corps étranger peut être inerte, anorganique et souvent bien toléré, ou organique mal toléré, à l’origine d’otite externe. Il peut être vivant, de pénétration involontaire : il s’agit alors le plus souvent d’un insecte. C’est pour cela que la règle est d’abord d’évaluer la faisabilité de réaliser l’extraction en fonction de la nature du CE et du degré d’expertise du praticien. Le plus souvent, une sédation permet l’extraction du CE dans des conditions optimales, sous microscope opératoire ou endoscopie interventionnelle, à travers le conduit auditif externe. Il faut se prémunir de toute tentative de manipulation du CE sur un enfant agité ou en pleurs, malgré une coercition à l’aide de plusieurs personnes. Toute tentative pouvant faire migrer le CE dans la cavité tympanique qui peut causer une déflagration tympanique dramatique. Néanmoins, il est utile de s’appesantir sur 2 types de CE :

l Les piles boutons

Les batteries alcalines constituent une variété de corps étranger du conduit auditif externe, liée au développement de la micro- électronique. Elles sont dangereuses car elles provoquent une nécrose par liquéfaction de la muqueuse à leur contact. Il a été observé ainsi des destructions de l’oreille moyenne, des lésions du nerf facial, voire une atteinte de l’oreille interne. Il peut également exister une destruction du tissu du conduit auditif externe et de la membrane tympanique dans les cas de CE méconnu, ayant séjourné longtemps dans le CAE avant le diagnostic. La toxicité de ces piles s’explique par leur propriété. Dans une pile de montre, la cathode est un oxyde de mercure ou d’argent, l’anode en zinc. La solution électrolytique est alcaline. La conduite thérapeutique consiste à extraire le plus rapidement possible la pile en évitant d’utiliser des instruments risquant de perforer la pile. S’il y a eu fuite de liquide alcalin, des lavages abondants doivent être réalisés pour éviter que les tissus ne soient rongés à bas bruit. Si le patient est vu au stade d’otorrhée, une antibiothérapie et des soins locaux sont nécessaires. En cas d’importante destruction des muqueuses, un système de calibrage du conduit auditif externe doit éviter l’installation d’une sténose.

l Les CE animaux (insectes)

Ceux qui ont souffert un jour de la pénétration d’un insecte, rampant ou volant, dans le conduit auditif externe (CAE), s’en souviennent encore tant la sensation est désagréable : impression d’oreille bouchée, vibrations sur le tympan, vertiges... L’insecte n’ira jamais très loin et viendra buter contre le tympan, au risque de le déflagrer tant il se retrouvera dans une impasse et s’agitera pour essayer d’en ressortir. Aucune tentative d’extraction ne devra se faire sur l’insecte vivant car celui-ci se débattra pour se libérer et pourra causer des lésions tympano- ossiculaires majeures ! Dans un premier temps, l’insecte devra être immobilisé par une immersion du CAE de solution alcoolisée à 60° puis, après avoir vérifié que l’insecte est fixé dans le CAE, procéder à son extraction sans risque pour le tympan. LES LÉSIONS TUMORALES DU CAE Les lésions bénignes du CAE Dominées par les lésions bénignes de type excroissances osseuses ou ostéomes du CAE, ces lésions sont l’apanage des sports de glisse (surf, planche à voile, kite surf...). Ces lésions sont le plus souvent asymptomatiques ou responsables d’otites externes à répétition. La chirurgie est indiquée en cas d’ostéomatose oblitérante retentissant sur la transmission de l’onde sonore. Les lésions malignes du CAE Les carcinomes du conduit auditif externe (CAE) sont rares. Ils représentent moins de 1 % des tumeurs malignes de la tête et du cou. Plus de la moitié des carcinomes du CAE sont des carcinomes épidermoïdes. Les symptômes cliniques non spécifiques et hétérogènes sont souvent responsables d’un diagnostic tardif. Les stades avancés de ces tumeurs, où les métastases sont fréquentes, compliquent l’attitude thérapeutique, qui n’est pas encore bien codifiée. A noter que toute lésion polypoïde trainante du CAE doit être biopsiée pour écarter une lésion maligne.

RÉFÉRENCES

1- CAPO JM & LUCENTE FF - Alkaline battery foreign bodies of the ear and nose. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1986, 112, 562-563.

2- M. FRANCOIS : Pathologie du Conduit Auditif Externe Doi : 10.1016/S1637-5017(19)88352-7

3- Ch PS HUI : Otite externe aigüe - Paediatr Child Health 2013;18(2):99-101

4- F. Bizindavyi J.-P. Guyot M.-I. Kos : Otites externes : une maladie auto-infligée ? Rev Med Suisse 2007; volume 3. 32569

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