Chirurgie arthroscopique

Une technique qui a fait ses preuves

L’arthroscopie, par rapport à la chirurgie classique, est une technique assez nouvelle, utilisée de plus en plus fréquemment. Elle a acquis, en l’espace de 40 ans, une place importante dans la prise en charge des pathologies articulaires de presque toutes les articulations.

Dr Ali Kader Yettefti

Traumatologue-orthopédiste

Doctinews N°69 Août / Septembre 2014

 

La première arthroscopie de genou (1918) est attribuée à Takag (Japon). Cependant, l'arthroscope restera pendant longtemps un objet de recherche et de diagnostic, jusqu’à ce que M. Watanabe (Japon) publie en 1957 la première édition de son Atlas et invente l’arthroscope n° 21, permettant une observation plus complète de l'articulation et la prise de photos couleur. Les publications qui sont apparues ont aidé à la diffusion de la méthode. Le progrès apporté au matériel et la création de sociétés savantes ont permis de réaliser des avancées et de codifier les techniques. L’apparition de matériel miniaturisé auquel Terry Whipple a largement contribué a ensuite rendu possible le développement de l’arthroscopie du poignet et des articulations de la main.
L’arthroscopie a joué un rôle (et joue encore un rôle) dans la compréhension plus approfondie de la physiologie articulaire et la manière d'aborder les pathologies, en corrélation étroite avec la clinique et l'imagerie.


Principes de l’intervention
Les patients sont généralement opérés en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locorégionale. L’utilisation d’un équipement approprié pour chaque intervention est nécessaire. Cependant, il existe un matériel commun pour toutes les arthroscopies qui se compose d’un écran plat couleur, d’une caméra adaptée, d’une source de lumière froide, d’une arthropompe, d’un arthroscope, d’une chemise et d’introducteur, d’un palpateur, de pinces coupantes et non coupantes, d’un shaver (matériel abrasif motorisé pour partie molles) et d’une fraise motorisée pour l’os.
Cette chirurgie se pratique généralement en décubitus dorsal sur table ordinaire. Le praticien effectue un garrot à la racine du membre, membre fixé ou tracté selon les habitudes de l’opérateur et l’articulation en cause. Une antibioprophylaxie est nécessaire.
Les voies d’abord sont généralement au nombre de deux ou trois, et permettent d’introduire l’optique et les instruments. Le praticien procède au remplissage articulaire au sérum salé sous pression et met en place la chemise avec introducteur. Il introduit l’optique dont la taille varie selon l’articulation : 4 mm pour le genou, la hanche, la cheville et l’épaule, et 2,7 mm pour le poignet et le coude. Un bilan lésionnel est tout d’abord établi, facilité après un débridement soigneux au shaver, surtout en cas d’interposition des parties molles devant la caméra. Le geste thérapeutique peut débuter avec ou non immobilisation du membre (selon la demande de la technique).
Les suites postopératoires sont généralement simples et les résultats fonctionnels et esthétiques sont excellents, permettant la reprise précoce des activités professionnelles et sportives.
Toutefois, même si l’arthroscopie a la réputation d’être une intervention bénigne, les statistiques font état de quelques complications. Même si elles sont rares, elles préoccupent constamment l’équipe médicale et ce risque explique que certains examens ou traitements complémentaires soient prescrits.

Les yeux fixés sur son écran,
le chirurgien intervient avec précision sur la zone endommagée


Multiples indications
Les indications de l’arthroscopie sont multiples. Les lésions méniscales et ligamentaires représentent plus de la moitié des interventions. La pathologie synoviale, les kystes, la nécrose osseuse, les fractures articulaires, l’arthrose sont aussi des lésions qui peuvent éventuellement être prises en charge par cette technique.

La lésion méniscale est une indication classique de l’arthroscopie du genou. Lorsqu'un ménisque est abîmé, il devient gênant et arthrogène et le patient souffre de blocages articulaires. Il est possible d’enlever le ménisque phatologique. Le principe de cette intervention est de réséquer uniquement la partie lésée du ménisque, en conservant sa partie intacte, de façon à ménager au maximum son rôle d'amortisseur. Dans certains cas, si la lésion est dans la zone périphérique, une suture méniscale est indiquée.

Les lésions des ligaments intrinsèques ont un impact important sur le biomécanisme de l’articulation et peuvent causer des séquelles fonctionnelles et une dégénérescence articulaire (arthrose). La réparation par méthode non invasive est devenue possible à l’aide de l’arthroscopie. En pratique, les lésions des croisés antérieur et postérieur du genou nécessitent une ligamentoplastie, parfois en urgence chez le sujet sportif jeune.

Le kyste synovial poplité est généralement causé par une dégénérescence méniscale. L’arthroscopie sera la méthode de choix pour régler ce problème. Il faut régulariser cette lésion dégénérative méniscale et ne pas retirer le kyste. Le kyste (la conséquence) ne disparaîtra qu’une fois la lésion intra-articulaire (la cause) traitée.

L’arthroscopie joue par ailleurs un rôle dans le traitement des fractures articulaires, dont la réduction anatomique évite la survenue d’arthrose post-traumatique. L’intervention débute par une évacuation de l’hémarthrose et un lavage. Une exploration recherche une lésion ligamentaire ou méniscale éventuelle. Une fois le lavage et le bilan articulaire réalisés, la fracture est réduite à l’aide d’une spatule. Le praticien procède à l’ostéosynthèse de la fracture sous contrôle de l’arthroscopie et de l’amplificateur de brillance.

Les lésions synoviales septiques et aseptiques sont des pathologies assez fréquentes (ostéochondromatose, synovite villonodulaire, hémangiome synovial, maladie de Hoffa.
L'ostéochondromatose synoviale est une métaplasie du tissu synovial telle que celui-ci produit de petits corps cartilagineux arrondis qui font saillie à la face interne de la synoviale, se pédiculisent puis se détachent devenant des corps étrangers libres dans la cavité articulaire. L’intervention sous arthroscopie confirme le diagnostic et élimine la majorité des corps étrangers.
La synovite villonodulaire est une dégénérescence tumorale de la synoviale. Cette tumeur apparaît comme une masse lobulée, bien circonscrite, adhérant à la capsule ou au ligament, ferme ou dure, de coloration variable, du blanc jaunâtre au brun rouille. Ces tumeurs mesurent de quelques millimètres à 3 ou 4 centimètres de diamètre.
La maladie décrite par Hoffa est caractérisée par une importante hyperplasie du ligament adipeux du genou qui se développe en arrière du ligament rotulien, sous la pointe de la rotule. Le genou peut également être le siège d'un lipome arborescent qui représente une hyperplasie particulière de la synoviale dont les franges multiples, souvent très longues, sont constituées presque exclusivement par du tissu adipeux. Une simple résection de celui-ci résout le problème.

Technique à développer
L’importance de l’arthroscopie n’est plus à démontrer car elle offre l’avantage, par rapport à la chirurgie classique, d’être non traumatique et esthétique tout en étant aussi efficace. Il ne faut cependant pas oublier qu’il s’agit d’une technique onéreuse qui fait appel à un équipement fragile et qui exige un apprentissage long et particulièrement encadré. Elle mérite toutefois d’être développée et encouragée.

 

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