Le mélanome vaginal primitif

À propos d’un cas avec revue de la littérature

Le mélanome malin primitif du tractus génital féminin est une pathologie rare et les mécanismes de la carcinogénèse de cette lésion tumorale sont encore mal élucidés. Sa symptomatologie étant peu caractéristique, cela engendre un retard diagnostic. Une accentuation de la vigilance des praticiens vis-à-vis de cette pathologie semble être la clé d’une morbidité moindre.

N. Ghazal, N.Nhiri, N. Mamouni,
S. Errarhay, C. Bouchikhi, A.Banani

Service de gynécologie obstétrique 1, CHU Hassan II, Fès

Doctinews N°74 Février 2015


Observation médicale
La patiente, âgée de 46 ans est célibataire et nulligeste. Elle a eu ses ménarches à l’âge de 13 ans avec un cycle régulier, sans notion de prise de contraception orale. Elle a été appendicectomisée il y a 20 ans et a comme antécédents familiaux un frère décédé par cancer du côlon. Par ailleurs, la patiente n’a pas d’ATCD personnels ou familiaux de mélanome.
Le début de sa maladie remonte à 5 mois avant sa consultation, où elle a présenté des ménométrorragies de faible abondance, faites de sang noirâtre, avec des douleurs pelviennes à type de pesanteur. Ces douleurs n’avaient pas d’irradiation particulière. L’anamnèse n’a pas retrouvé d’autres signes urinaires ou digestifs associés. Le tout évoluant dans un contexte d’AEG et d’apyrexie.
L’examen général a trouvé une patiente consciente, GCS à 15, stable sur le plan HD, ses conjonctives étaient légèrement décolorées, la TA à 12/6, la température à 37°C, le pouls à 80 bpm et l’IMC à 22.
L’examen gynécologique a révélé à l’inspection une trophicité vulvaire normale. Le toucher vaginal et le spéculum n’ont pas été réalisés car la patiente se disait vierge. Le toucher rectal a objectivé un utérus augmenté de taille faisant environ 12 SA avec la perception d’une masse vaginale mal limitée difficile à caractériser. L’examen des seins était normal, les aires ganglionnaires étaient libres. Le reste de l’examen somatique était sans anomalie.
Un bilan biologique de retentissement a été réalisé qui a révélé une anémie hypochrome microcytaire (Hb à 8,2 g/dl) ; la patiente a reçu 3 culots globulaires.
Une échographie pelvienne suspubienne a objectivé un utérus de contours réguliers ; la ligne d’interface est non vue avec la présence d’image échogène arrondie de 13,9/13,6 mm prolabée dans le vagin. Les deux ovaires droit et gauche vus étaient normaux et le cul de sac de douglas était libre. Une TDM-AP (figure) a objectivé la présence de 2 masses pelviennes dont une est vaginale et la deuxième utérine mesurant respectivement 80×85 mm et 95×140 mm de diamètre associées à des ADP locorégionales hétérogènes mesurant pour la plus grande 26 mm de petit axe, d’allure secondaire.
La décision a été prise de réaliser un bistournage de la masse vaginale. La patiente a été admise au bloc opératoire sous rachianesthésie et en position gynécologique. L’exploration par un spéculum de vierge a noté la présence d’un processus noirâtre faisant environ 10 cm de grand axe, adhérant à la paroi vaginale antérieure et latérale droite à 1,5 cm de l’orifice vulvaire (envahissement du 1/3 inférieur du vagin). La biopsie du processus a été réalisée avec obtention de plusieurs fragments tissulaires. Le résultat anatomopathologique était en faveur d’une prolifération tumorale maligne. Les cellules tumorales sont disposées de façon anarchique autour de nombreux vaisseaux dilatés avec la présence de nombreux foyers hémorragiques et nécrotiques. L’immuno-marquage présentait une expression cytoplasmique franche et diffuse de la PS100 et de la mélan A, témoignant de la nature mélanocytaire de la prolifération. Le diagnostic de mélanome vaginal a été posé.
Le bilan d'extension a inclus un examen dermatologique complet et un examen ophtalmologique revenant normaux. Une TDM-TAP a objectivé des ADP locorégionales, avec la présence d’un nodule pulmonaire scissural gauche spiculé très suspect. Le diagnostic d'un mélanome primitif du vagin métastatique a été retenu. La décision de la RCP était de démarrer la chimiothérapie à base de DACARBAZINE devant un mélanome primitif du vagin métastatique, cependant la patiente est décédée après un recul de 1 mois avant de démarrer la chimiothérapie..

Définition
UMélanome est un terme issu du grec « mélas » : noir et « oma » : tumeur. Il s’agit d’une tumeur maligne développée aux dépens de mélanocytes (cellules qui synthétisent la mélanine qui est à l’origine de la pigmentation de la peau), apparaissant le plus souvent sur la peau et rarement sur les muqueuses.
Les mélanomes malins primitifs du tractus génital féminin sont des tumeurs rares dont le pronostic est plus sévère que celui du mélanome cutané. Les critères diagnostiques sont exigés pour admettre le caractère primitif de ces tumeurs. Il faut exclure la possibilité de mélanome cervicale ou vulvaire étendu au vagin ou l’inverse.

Epidémiologie
Le mélanome malin primitif du vagin est un cancer très rare, environ moins de 300 cas sont décrits dans la littérature. Ce cancer représente 4 % des cancers du vagin, 1 % des localisations du mélanome au niveau du tractus génital féminin et 0,3 à 1 % de tous les mélanomes malins. Il siège de préférence au 1/3 inférieur représentant la moitié des cas. Le mélanome primitif vaginal survient le plus souvent au-delà de la cinquantaine. Reid a identifié 115 patientes avec des mélanomes vaginaux.
La survie médiane sans récidive est de 12 mois. Le taux de récidives locales ou à distance est fréquent. La maladie est multifocale dans 20 % des cas. L’âge de notre patiente est de 46 ans avec un mélanome malin siégeant au niveau du tiers inférieur du vagin.

Facteurs de risques
Facteurs infectieux
Ils n’ont jamais été décrits, hormis dans le cas de Pajwardhan qui avait rapporté l’observation d’une femme de 39 ans ayant des antécédents d’infections génitales à répétition.
Facteurs traumatiques
Evoqués par Rousseau, ils concernent la cicatrice vaginale d’hystérectomie sur laquelle surviennent des traumatismes sexuels répétés.
Facteurs hormonaux
L’influence de la puberté, de la grossesse, de la ménopause et de l’utilisation de contraceptifs oraux a suggéré que le MM peut être hormono-dépendant. L’interruption de la grossesse, la castration, l’ablation de la glande pituitaire n’ont apporté malheureusement aucune amélioration.Notre patiente était célibataire non ménopausée.
Facteurs immunitaires
Le MM est une tumeur antigénique suscitant des réactions immunitaires dont le déficit serait un facteur aggravant sinon déclenchant.
Facteurs héréditaires
Gleicher a rapporté un cas de MM vaginal chez une femme âgée de 58 ans dont le fils est décédé 2 ans auparavant d’un mélanome malin du dos. Huit à 12 % des MM surviennent chez des sujets présentant une prédisposition familiale, caractérisée par la présence de nombreux Naevusnaevocellulaires atypiques. Chez notre patiente, aucun antécédent personnel ou familial de mélanome n’a été relaté.
Lésions précancéreuses
Lésions mélaniques uniques ou tumorales
Ce sont les lésions liées à une prolifération mélanocytaire : Naevusnaevocellulaire.
Lésions mélaniques planes et multiples
En pratique, des lésions vulvaires pigmentées planes et multiples doivent faire l’objet systématique d’une biopsie si elles sont asymétriques.

Clinique
Symptomatologie fonctionnelle
La majorité des auteurs parlent de trois symptômes : saignements 75 %, leucorrhées 24 % et perception d’une masse vaginale 14 %. À l’examen, il existe souvent une lésion de type nodulaire, soit enchâssée dans la paroi vaginale, soit pédiculée plus au moins ulcérée, de couleur variable : jaune brun à bleu nuit, voire non pigmentée dans 6 % des cas.
Siège
Pour la majorité des auteurs, il est antérieur et touche le tiers inférieur dans 34 % des cas de Reid et 42 % des cas de Levitan.
Taille
La taille des lésions est souvent importante pour la majorité des auteurs -de 22 à 38 mm-, expliquant la nécessité d’une chirurgie large pour l’obtention de marges saines. Dans notre cas, la patiente s’est présentée pour des ménométrorragies avec à l’examen une tumeur siégeant au niveau du tiers inférieur du vagin ce qui rejoint les données de la littérature.

Paraclinique
Le diagnostic du mélanome est un diagnostic histologique.
L’examen histologique
L’histologie affirme la nature mélanocytaire ainsi que la malignité d’une lésion cutanée ou muqueuse pigmentée.
La nature mélanocytaire
Elle sera confirmée par la pigmentation ou la visualisation de la mélanine dans la cellule néoplasique et la présence d’inflexion lentigineuse et pagétoïde.
Les critères de malignité
Critères architecturaux :
• La grande taille de la tumeur qui n’est pas un critère absolu ;
• L’asymétrie des limites latérales ;
• L’invasion des couches superficielles, granuleuses et cornées de l’épiderme par les cellules tumorales (épidermotropismepagétoïde) est le critère majeur de malignité ;
• L’absence de maturation des cellules dermiques en profondeur et le polymorphisme ;
• La présence d’éventuels emboles vasculaires ou d’une extension neurotrope est précieuse au diagnostic ;
• Les critères cytologiques constituent des éléments moins importants.
L’analyse immuno-histochimique
L’anticorps le plus sensible est l’anti-protéine S100 suivi de l’anti-tyrosinase (T311). Les anticorps les plus spécifiques restent l’HMB45 et l’anti-Melan A. La vimentine est positive dans les mélanomes et les naevi.

Traitement du mélanome malin vaginal
Il est instauré après un bilan d’extension fait d’une radiographie du thorax, une échographie abdominale, une tomodensitométrie cérébro-thoraco-abdomino-pelvienne complétée par l’imagerie par résonnance magnétique et une échographie des aires ganglionnaires inguinales bilatérales.
La chirurgie
De nombreux auteurs pensent que, même dans les plus petites lésions du vagin avec invasion minime, la chirurgie radicale (pelvectomie antérieure et postérieure) doit être réalisée pour éviter la récidive locale dont le taux peut dépasser 80 % dans le cas contraire.
La radiothérapie
La radiothérapie peut être considérée comme une option thérapeutique dans la prise en charge de ces tumeurs. Les travaux menés par Irvin et d’autres cas rapportés dans la littérature insistent sur le fait que le mélanome malin vaginal n’est pas « radiorésistant ».
L’exérèse locale large de la tumeur suivie par une radiothérapie hypofractionnée (plus de 400cGy/fraction) peut améliorer le contrôle local et régional. Petru et ses collègues rapportent que la radiothérapie peut constituer une alternative à la chirurgie chez les patientes avec un risque anesthésique ou avec des lésions inférieures ou égale à 3 cm de diamètre. Chung, dans une revue de littérature concernant la radiothérapie dans les tumeurs vaginales primitives, soulignait l’intérêt de la radiothérapie combinée : irradiation externe de la totalité du vagin associée à une irradiation intracavitaire.
La chimiothérapie et l’immunothérapie
En raison du nombre restreint de cas publiés, le rôle de la chimiothérapie n’est pas encore bien défini. Elle ne semble pas améliorer les résultats thérapeutiques. Wang et al ont souligné que la chirurgie associée à la chimiothérapie et à l’immunothérapie est l’approche thérapeutique principale. Stellato et al ont montré que la chimiothérapie avec la dacarbazine (DTIC) et l’administration de l’interféron alpha (INF-α) a été efficace. Dans un essai randomisé par Eastern cooperative Oncology group, Kirkwood et al ont démontré que l’INF-α-2b prolonge la survie sans récidive et la survie globale. En cas de récidive ou métastases, les médicaments anticancéreux les plus utilisés sont la DTIC, les nitro-urées, les alcaloides, la bléomycine, les sels de platine ou les taxanes. Le taux de réponse est minime avec un taux de réponse partiel de 15 à 20 %. Chez notre patiente, la décision était de démarrer une chimiothérapie palliative, mais la patiente est décédée avant de commencer son traitement.

Pronostic
L’espérance de vie des MM vaginaux à 5 ans est de 7 % dans la littérature, la survie moyenne est de 18 mois. L’extension en profondeur reste pour la majorité des auteurs l’élément pronostic majeur précisé par l’indice de Breslow. L’atteinte ganglionnaire assombrit le pronostic et diminue la survie.

Conclusion
Le mélanome malin primitif du tractus génital féminin est une pathologie rare et les mécanismes de la carcinogénèse de cette lésion tumorale sont encore mal élucidés.
Sa symptomatologie est peu caractéristique, ce qui engendre un retard diagnostic. L’anatomopathologiste joue un rôle primordial dans le diagnostic, ce dernier pouvant cependant être difficile, surtout quand l’aspect morphologique est peu évocateur d’où l’importance de l’étude immuno-histochimique.
Il n’y a pas de consensus thérapeutique concernant les mélanomes du tractus génital féminin, cependant il repose sur les mêmes principes thérapeutiques que le traitement des mélanomes cutanés pour le traitement systématique et sur les traitements des cancers gynécologiques pour les traitements locorégionaux.
Le pronostic reste globalement très défavorable marqué par des récidives fréquentes et précoces.
La découverte de la présence de mutation de c-Kit permet de penser que les inhibiteurs de ce récepteur tels que l’imatinib ou le sunitinib pourraient améliorer la survie. 

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