Carcinose péritonéale

La CHIP peut sauver des vies

Introduite récemment au Maroc, la chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) est indiquée dans le traitement de la carcinose péritonéale en tenant compte de l’étendue de la dissémination des cellules cancéreuses et du profil du patient. Lorsqu’elle est correctement indiquée, cette intervention offre des chances de survie en termes d’années, et parfois des guérisons, à des patients jusque-là considérés en phase terminale de la maladie.

Avec la collaboration des Dr Adnane Afifi1
et Mohammed El Morchid2

1- Spécialiste en chirurgie cancérologique gynécologique et mammaire
2- Radio-oncologue

Doctinews N°77 Mai 2015

L

a carcinose péritonéale est une extension de certains cancers digestifs et gynécologiques. À partir d’organes tels que l’estomac, le colon, le rectum, l’appendice ou les ovaires notamment, les cellules cancéreuses se diffusent par l’intermédiaire du liquide péritonéal et se fixent sur le péritoine où elles s’accumulent. L’anatomie particulière du péritoine, qui tapisse la cavité abdomino-pelvienne et les organes qu’elle contient, permet une propagation très large des cellules cancéreuses que la chimiothérapie intraveineuse ne peut enrayer. Dans ce contexte, la carcinose péritonéale a longtemps été considérée comme un stade terminal du cancer, avec une médiane de survie de six mois. L’administration de médicaments anticancéreux par voie intra-péritonéale (CIP) a été suggérée dès 1966, notamment dans le cadre du traitement du cancer de l’ovaire, mais cette technique ne s’est pas imposée car la diffusion des produits s’est révélée peu optimale tant en profondeur tissulaire qu’au niveau de la répartition, freinée par les adhérences postopératoires autour des cathéters intra-péritonéaux. Cette technique présentait également un risque élevé de complications iatrogènes dues aux cathéters.


Nouvelle forme de traitement
En 1988, Paul Sugarbaker, chirurgien américain, a proposé une nouvelle forme de traitement de la carcinose péritonéale qui associe une cytoréduction à une chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP). Le principe repose dans un premier temps sur l’ablation minutieuse de tous les nodules cancéreux visibles. « L’objectif vise à supprimer les différents implants de la maladie disséminés dans le péritoine. Le chirurgien effectue des péritonectomies consistant en l’ablation des membranes péritonéales touchées et procède à l’exérèse des organes atteints si nécessaire », indique le Dr Adnane Afifi, spécialisé en chirurgie cancérologique gynécologique et mammaire. « Il est essentiel de procéder à l’exérèse de toute trace de tumeur visible, depuis le diaphragme jusqu’à la vessie, au risque de voir la maladie récidiver. Cette étape dure plusieurs heures car il faut inspecter chaque millimètre du péritoine et libérer les adhérences qui persistent lorsque le patient a déjà subi une intervention chirurgicale ».

Bain de chimiothérapie
Immédiatement après l’exérèse, et tandis que le patient est encore sur la table d’opération, le chirurgien procède à la diffusion de la chimiothérapie à l’intérieur de la cavité abdominale. Il s’agit de baigner toutes les surfaces des organes et les différentes parois de l’abdomen avec un produit de chimiothérapie dilué dans un soluté. « Le produit peut ainsi agir sur l’ensemble du péritoine, sans être freiné par les adhérences qui se forment après une intervention intra-abdominale et qui peuvent capter des cellules tumorales responsables de récidives. Cette technique permet par ailleurs d’éliminer les foyers tumoraux invisibles à l’oeil nu », précise le Dr Mohammed El Morchid, radio-oncologue et fondateur de la clinique Al Kindy à Casablanca. Une machine, spécifiquement développée pour la CHIP, permet la distribution du liquide de chimiothérapie dans la cavité abdominale et son aspiration à l’aide de tuyaux par le biais d’un circuit fermé. Elle maintient le débit de diffusion et la température, un élément primordial du traitement. Le bain de chimiothérapie est en effet chauffé à une température comprise entre 41 et 43°C afin d’augmenter la pénétration intra-cellullaire du traitement et de potentialiser son effet. Grâce à ce procédé, la concentration des médicaments utilisés est beaucoup plus importante que dans les cas d’une chimiothérapie par intraveineuse et la pénétration des médicaments dans le reste du corps sont limitées. Les effets secondaires sont donc moins importants.

Mesure des résultats
Bien que la CHIP ait été développée il y a plus d’une vingtaine d’années, elle est aujourd’hui encore considérée comme une technique récente. Son utilisation s’est étendue à partir de 2003, date à laquelle la première étude comparative menée auprès de patients atteints d’une tumeur du côlon associée à une carcinose péritonéale a montré que la CHIP permettait d’obtenir des gains de survie meilleurs et, dans certains cas, des guérisons. Elle peut être pratiquée à ventre ouvert, tel que l’a suggéré le Dr Paul Sugarbaker, un procédé qui a été standardisé en France par le Dr Dominique Elias, chef du département de chirurgie générale à l’Institut de cancérologie Gustave Roussy (Villejuif, France) ou à ventre fermé. Une vingtaine de centres experts sont recensés en France pour le traitement des carcinoses péritonéales après une sélection rigoureuse des patients. Il s’agit en effet d’une intervention lourde, de plusieurs heures, qui s’adresse à des patients exempts de métastases à distance, et indiquée dans certains cancers digestifs, les cancers ovariens, les cancers colorectaux et de l’appendice, à condition que la carcinose péritonéale ne soit pas trop étendue. Pour ces cas bien définis, la CHIP a modifié le pronostic des patients atteints de carcinose péritonéale.

Introduction récente au Maroc
Depuis 2014, à l’initiative des Dr Adnane Afifi et Mohammed El Morchid, la CHIP à ventre ouvert, selon la technique du Dr Paul Sugarbaker, est proposée au Maroc à l’aide du matériel de dernière génération, le SunChip, en partenariat avec la société Kamendis. « Une équipe de 12 personnes a été formée à la CHIP ce qui permet de respecter les procédures bien codifiées pour ce type d’intervention qui relève de la chirurgie lourde (l’intervention dure en moyenne une dizaine d’heures) et qui nécessite une prise en charge bien définie en postopératoire avec un passage en service de réanimation, un protocole à suivre pour la reprise de la nutrition, des séances de kinésithérapie, des bilans biologiques et radiologiques réguliers, notamment », souligne le Dr Afifi. La formation est organisée sous l’égide de la Society of Surgical Oncology (SSO) qui met en place des stages qui allient théorie et pratique permettant de maîtriser les techniques chirurgicales d’ablation des nodules et l’utilisation de la machine dédiée à la CHIP. En ce qui concerne la sélection des patients, les dossiers sont soumis à une commission pluridisciplinaire. « Il est essentiel de tenir compte de l’âge du patient, de son état général, de l’étendue et du volume de la carcinose appréciés par coelioscopie et de la présence éventuelle de métastases au niveau d’autres organes », indique le Dr Morchid. En effet, le patient doit être en mesure de supporter une chirurgie complexe et prolongée, d’une part. D’autre part, il faut pouvoir procéder à l’exérèse complète de la carcinose dans un contexte de processus métastasique contrôlé ou contrôlable pour obtenir un résultat. Tous les patients atteints d’une carcinose péritonéale ne sont donc pas candidats à la CHIP. Mais lorsqu’ils le sont, ils ont désormais un espoir de guérison alors qu’ils étaient jusqu’alors condamnés à court terme.

CHIP
Un coût adapté au contexte
L’intervention à visée curative coûte actuellement 300 000 dirhams, un forfait qui inclut l’hospitalisation et l’ensemble du suivi postopératoire. Il s’agit d’un acte qui n’est pas coté dans la nomenclature et qui n’ouvre donc pas droit à une prise en charge. « À titre de comparaison, cette intervention est facturée 100 000 euros à Paris et 250 000 dollars aux Etats-Unis », précise le Dr Adnane Afifi. Depuis 2014, les premiers patients qui ont été opérés par l’équipe constituée autour des Dr Afifi et El Morchid se portent bien.

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