Seuil de la vieillesse

Comment le déterminer ?

En 1950, les personnes âgées (PA) ne représentaient que 8 % de la population mondiale. En 2050, ce chiffre passera à 22 %. Le nombre des personnes âgées augmente 3 fois plus rapidement que celui de la population mondiale du fait de l'amélioration de l'espérance de vie et de la baisse de la natalité. Le Maroc n'échappe pas à cette tendance.

Doctinews N° 91 Août-Septembre 2016

Par le Dr Khadija Moussayer

Spécialiste en médecine interne et en gériatrie -Présidente de l'Association marocaine
des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)

Ce phénomène amène à s'interroger sur les enjeux concernant l'organisation de la société et les aspects économiques (viabilité des systèmes de retraite et des systèmes de couverture médicale). La détermination du seuil de la vieillesse (à quel âge est-on vieux ?) et ses indicateurs (espérance de vie sans incapacité) sont des paramètres utiles à connaître pour une meilleure appréhension des politiques de la vieillesse et pour qu'elle devienne non pas un handicap mais un atout pour la personne elle-même et pour la société toute entière.

Une détermination initiale arbitraire
Les marqueurs du vieillissement dépendaient autrefois pour l'homme de sa capacité ou non à travailler. Pour la femme, ils étaient liés au fait d'avoir fini d'élever ses enfants ou au veuvage. Le critère d'âge servait aussi, pendant des siècles, à séparer, lors des guerres, les hommes en âge de combattre – 15 à 60 ans – des autres. Des seuils ont émergé en Europe au 19e siècle dans le sillage d'une arithmétique politique où il s'agissait d'effectuer des recensements à vocation militaire : il est d'usage de recourir à des catégorisations définies par des seuils conventionnels -comme 60 ou 65 ans- en général fournis par les organismes nationaux et plus ou moins normalisés au niveau international.
L'âge de 60 ou 65 ans reste associé à la vieillesse jusqu'au milieu du XXe siècle par rapprochement avec l'âge de la retraite, dans une sorte de fausse équivalence entre « l'âge de la retraite » et « l'âge de la vieillesse ». Ce seuil recèle une forme d'arbitraire qui uniformise sans tenir compte de certaines nuances ou des inégalités sociales face à la maladie.
Cette catégorisation, une fois fixée, a eu tendance à se fossiliser et à ne pas tenir compte des réalités évolutives de la vieillesse. En effet, il existe plusieurs types de vieillissement : biologique, fonctionnel, démographique, légal, psychologique et social. Le recul du vieillissement biofonctionnel est marqué en particulier depuis plus d'un siècle par la progression de l'espérance de vie sans incapacité. Les enquêtes ont montré que la montée de l'espérance de vie se traduit aussi par une montée de l'espérance de vie sans incapacité.
Actuellement, aucune définition de la vieillesse n'est consensuelle, plusieurs termes sont toutefois utilisés pour désigner les personnes âgées– séniors, troisième âge, quatrième âge, aînés…

Un seuil biofonctionnel plus pertinent
Des indicateurs dynamiques et plus pertinents du seuil de la vieillesse ont été proposés par des démographes et gérontologues. La méthode la plus utilisée consiste à se référer à l'âge auquel il reste une espérance de vie de 10 ans, en se fondant sur le fait que les premiers signes de perte d'autonomie apparaissent en général 10 ans avant la mort.
Parmi ces indicateurs, celui sur les activités de la vie quotidienne (Activities of Daily Living, ADLs de KATZ) est considéré comme une référence dans la littérature internationale. Cet indicateur évalue les activités suivantes : se laver entièrement, s'habiller, aller aux toilettes et les utiliser, se déplacer à l'intérieur du domicile, contrôler ses sphincters et se nourrir. La grille, simple et rapide à renseigner, prédit fortement le pronostic en termes de morbidité et de mortalité.
Une classification des PA est effectuée sur la base d'une échelle de l'incapacité : un sujet est considéré comme ayant une incapacité s'il a une incapacité pour au moins un des 5 items. Lorsque le sujet présente une incapacité totale pour une ou deux activités de base, il est considéré comme ayant une incapacité légère. En revanche, est considéré comme ayant une incapacité lourde tous sujets présentant une incapacité totale pour au moins 3 des activités de base.
En s'appuyant sur ce type d'indicateurs, il y a eu un déplacement du seuil de la vieillesse. Ainsi, le seuil de la vieillesse est passé en Italie de 69, 8 pour les hommes et 71 pour les femmes en 1950 à 72,8 pour les hommes et 76,5 pour les femmes en 1990. L'Italie, selon ce critère, ne compterait en 2020 que 7,9 % et 8,5 % d'hommes et de femmes entrés dans la vieillesse contre 20,1 % et 26,2 % d'hommes et de femmes âgés de plus de 65 ans (1). Dans le cas français, il a été constaté qu'il n'y a, entre 1820 et 1980, aucun vieillissement réel de la population féminine et une baisse de la proportion d'hommes vieux (2).

Le recul du vieillissement au Maroc
Le Maroc connaît actuellement une mutation de sa démographie, marquée par l'amorce d'un vieillissement de sa population, conséquence du fléchissement de la fécondité et de l'allongement de la durée de vie. Les PA représentaient 4 % de la population en 1960, 10 % en 2015 et passeraient à 14 % de la population en 2025 et 25 % en 2050.
Les PA représentent actuellement près de 3 millions de personnes, dont près de 52 % sont des femmes. En 2010, la moitié des PA avaient plus de 66,7 ans. Cette augmentation de la proportion des PA est souvent présentée avec une certaine inquiétude quant à la capacité du pays à faire face aux défis qu'elles vont représenter à l'avenir.
Une enquête nationale, réalisée en 2006 au Maroc par le Haut Commissariat au Plan, sur un échantillon de plus de 3 000 PA, permet de relativiser ce phénomène (3). Elle est la première source statistique sur les questions d'autonomie et de capacité fonctionnelle des sujets âgés (4).
A partir de l'emploi de l'indicateur sur les activités de la vie quotidienne (Activities of Daily Living, ADLs de KATZ), cette enquête a révélé que 80,4 % des PA sont sans incapacité et sont capables d'exécuter l'ensemble des tâches quotidiennes. Seules 6,9 % des PA ont une incapacité lourde, avec au moins trois des incapacités.
Il a été constaté également que le risque de perte d'autonomie s'élève avec l'âge, et surtout à partir de 75 ans : la prévalence de personnes ayant au moins une incapacité passe de 13,2 % pour le groupe d'âge 60-74 ans à 35,6 % pour le groupe 75 ans et plus, soit un triplement d'un groupe d'âge au suivant.
Plus globalement, l'étude montre, là aussi, que la détermination de l'âge à partir duquel on parle de PA au Maroc, c'est-à-dire l'âge légal d'éligibilité au départ à la retraite, est imparfaite.
Il serait plus pertinent de séparer cette population très hétérogène de plus de 60 ans en deux groupes : un troisième âge sans ou avec peu d'incapacité et un quatrième âge, en général à partir de 75 ans, avec incapacités.

Nécessité de politiques plus ciblées
Le Conseil économique et social (CESE) a émis dernièrement en 2015 un rapport sur la situation des PA (Rapport sur la situation des personnes âgées adopté par le Conseil économique et social 2015) (5).
Très complet et riche d'enseignements, il dénonce la situation précaire dans laquelle vivent les PA : seulement 20 % des PA disposent d'une couverture sociale et médicale. « Peu ont accès aux soins, et leur dépendance physique et financière augmente, dans un contexte où la prise en charge de ces personnes dans le cadre familial est menacée, notamment par la nucléarisation croissante des ménages ». Il recommande de généraliser la retraite et d'assurer l'extension de la couverture médicale aux PA.
Au delà, le rapport montre bien que les solutions ne sont pas seulement médicales mais qu'il faut avoir une politique globale assurant aux PA du troisième âge de ne pas tomber dans la dépendance par la survenue d'incapacités, notamment par l'amélioration de l'environnement physique, domestique et urbain. Il faut veiller aussi à améliorer les facteurs comportementaux (activité physique régulière, régime alimentaire sain…). Le maintien de l'environnement social et des relations sociales est également important pour éviter l'isolement.
Même si le CESE considère, avec raison, que le maintien des PA au sein de la famille doit être privilégié chaque fois que cela est possible, et que la prise en charge totale en institution ne doit être que le dernier recours, il paraît nécessaire de développer des maisons de retraites médicalisées et des services hospitaliers spécialisés, principalement à l'égard du quatrième âge. En effet, selon les estimations, quelque 188 000 personnes vivront avec une incapacité lourde à l'horizon 2030, ce qui exercera une pression accrue sur les services de santé.

Références
1) V Egidi, Anziana propettive demografiche e problemi sociali in domenico da empoli, Franco Angeli milan, 1997, p 39 et 41
2) P Bourdelais, l'âge de la vieillesse, Odile Jacob, Paris 1993, p 236-237
3) Enquête nationale sur les personnes âgées au Maroc (ENPA) 2006 publiée le 2 décembre 2008 –HCP
4) Cf. Mohammed Fassi Fihri, Statisticien Démographe, CERED-HCP ; Maroc – Capacité-fonctionnelle-des-personnes-âgées-au-Maroc http://www.ceped.org/cdrom/meknes/spip318a.html?article26
5) http://www.cese.ma/Pages/Auto-saisines/AS-20-2015-personnes-agees.aspx)

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