Hépatite B chronique

Diagnostic et prise en charge en questions-réponses

Ayant les mêmes voies de transmission que le VIH, c'est-à-dire sexuelle, sanguine et materno-fœtale, le virus de l'hépatite B est pourtant 50 à 100 fois plus infectieux que celui-ci.
Il s'attaque au foie et cause le décès de 600 000 personnes environ chaque année dans le monde. Bien que le vaccin reste la meilleure prévention sûre et efficace, le Pr Mustapha Benazzouz, spécialiste en Hépato Gastro entérologie au CHU Ibn Sina à Rabat, nous livre ici un petit guide pour diagnostiquer et prendre en charge cette maladie.

Pr Mustapha Benazzouz

Spécialiste en Hépato Gastro entérologie au CHU Ibn Sina à Rabat

Doctinews N° 21 Avril 2010

 

Quelle est la fréquence de l'hépatie B dans le monde ?

Dans le monde, on compte deux milliards de personnes infectées et 350 millions de porteurs chroniques. Il y a environ 500 000 nouveaux cas d'hépatite chronique chaque année, dans plusieurs régions à travers le globe, notamment en Afrique où le virus B est responsable de 30% de cirrhoses du foie et de 53% de carcinomes hépato-cellulaires. On dénombre chaque année, un million de décès par cirrhose virale B et l'hépatite B constitue à elle seule 5 à 10% des causes de transplantation hépatique dans le monde.

 

Au Maroc, plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B sont infectés par la variante pré-C.

 Quelle est la situation au Maroc ?

Au Maroc, l'hépatite B constitue un problème de santé majeur. La prévalence chez les donneurs de sang est estimée en moyenne entre 1,5 à 3 %. L'hépatite B et l'hépatite C sont les principales causes de l'hépatite chronique, des cirrhoses et de l'hépato-carcinome.

 

Quelle est l'histoire naturelle de l'hépatite B?

Après contamination, la plupart des sujets immunocompétents vont guérir spontanément. Les autres vont soit rester des porteurs chroniques inactifs soit faire une hépatite chronique active avec le risque de développer une cirrhose ou un hépato-carcinome (fig 1). Par contre, la plupart des nouveaux-nés avec contamination materno-fœtale, vont évoluer vers la chronicité, d'ou l'intérêt de dépister l'hépatite B chez la femme enceinte afin d'instaurer une sérovaccination dès la naissance.
En phase chronique, l'hépatite B évolue en 4 stades : la phase d'immuno-tolérance, caractérisée par une forte réplication virale, des transaminases normales, un Ag Hbe positif et un antiHBe négatif. Le foie est généralement normal. La 2e phase d'immuno-clearance se caractérise par une augmentation des transaminases, une diminution de l'ADN et des lésions nécrotico-inflammatoires avec fibrose. Là, l'objectif consiste à obtenir une séro-conversion dans le sytème HBe, avec disparition de l'AgHBe et apparition de l'Ac anti Hbe. Troisième phase, le contrôle immunitaire, avec souvent un taux d'ADN faible, voire négatif, des transaminases normales et à l'histologie, des lésions souvent minimes ou un foie normal. La dernière phase est la possibilité de réactivation, d'où l'intérêt de surveiller les patients porteurs inactifs (fig 2).

 

Comment faire le diagnostic d'un portage inactif et surtout que proposer à ces patients ?

Ce sont tous des patients avec un AgHBs positif, ADN VHB par PCR quantitative temps réel< 2000 UI/ml, des transaminases normales. Ces patients n'ont pas besoin de biopsie du foie ni de traitement. Actuellement, d'autres nouveaux éléments peuvent aider à les identifier avec notamment l'AgHBs quantitatif par méthode architect qui doit être inférieur à 1000 UI/ml et généralement un Ac antiHBc IgM négatif ou très faible. Ces deux marqueurs peuvent aider à faire la part entre hépatite chronique quiéscente et portage chronique, notamment pour des patients ayant un ADN VHB proche de 2000 UI/ml.
Ces patients porteurs chroniques inactifs n'ont pas besoin d'être traités, mais il faut les rassurer et les surveiller. Cette surveillance doit être effectuée par le dosage de l'ADN VHB et des transaminases tous les trois mois durant la première année après le diagnostic. Au-delà, cette surveillance doit être espacée avec des dosages tous les 6 mois. Le dépistage du carcinome hépatocellulaire, qui est nécessaire, se basera sur une échographie qu'il faudra faire tous les 12 mois.

 

Quel est le bilan initial à faire si une hépatite B est diagnostiquée ?

Il faut toujours savoir si le patient a été infecté par une forme sauvage ou une variante pré-C. Cette forme est actuellement la plus fréquente, et plus de 90 % des patients adultes porteurs de virus B au Maroc en sont infectés. Cette forme se caractérise par un AgHBe négatif et un Anticorps anti-Hbe positif. Chez tout patient présentant une hépatite B chronique, un bilan biologique complet doit être effectué. Ce dernier devra comprendre : NFS, plaquettes, transaminases, gamma GT, bilirubine, taux de prothrombine, électrophorèse des protides, ADN virus B, mais il faut aussi chercher les Ac anti-hépatite C, les anticorps anti-hépatite delta et le HIV. Une échographie abdominale est obligatoire. Chaque fois que l'ADN VHB est supérieur à 2000 UI/ml, une biopsie du foie doit être envisagée pour évaluer l'activité et la fibrose. Les tests non invasifs de fibrose : Fibrotest et Fibroscan sont en cours d'évaluation et ne sont pas encore validés pour l'hépatite chronique B. Il faudra toujours chercher des co-morbidités :
• Diabète : dosage de la glycémie à jeun, glycémie post-prandiale.
• Syndrome métabolique : tour de taille, mesure de la tension artérielle, dosage du cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides et glycémie.
• Surcharge en fer : dosage de la ferritinémie.

 

Quelles sont les indications au traitement s'il y a une hépatite chronique?

• ADN VHB > 2000 UI / ml
• Et /ou transaminases élevées
• Et activité ou fibrose modérée à sévère

 

Quelles sont les indications au traitement s'il y a cirrhose ?

Cirrhose compensée :
• ADN VHB détectable
• Même si ALAT normale et /ou ADN VHB < à 2000 UI /ml
Cirrhose décompensée :
• Traitement antiviral = urgence +++
• Evaluer le patient pour une transplantation.

 

Quels sont les traitements disponibles au Maroc ?

• Interferon pegylé et standard,
• Entécavir,
• Adéfovir,
• Lamivudine,
• Télbevudine (prochainement).

 

Quel traitement et chez quel malade ?

Si hépatite chronique :
• Interféron pégylé ou standard, si critères de bonne réponse,
• Sinon analogues nucléos(t)idiques : Entecavir, Tenofovir, Telbevudine, Adéfovir ou Lamivudine ;
Si cirrhose :
• Cirrhose compensée :
• INFpeg ou standard, si critères de bonne réponse, sinon Entecavir, Tenofovir, Telbevudine
• Si la Lamivudine doit être utilisée : associer Adefovir
• Cirrhose décompensée:
• Entecavir, Tenofovir, Telbevudine sinon, Lamivudine +Adefovir.

 

Quand arrêter le traitement ?

• Si Interferon pegylé : traitement pour 48 semaines si réponse virologique, sinon arrêt,
• Si analogues :
• Patients AgHBe + : continuer 6 à 12 mois après séroconversion Ag HBe et négativation de l'ADN sinon, ou si cirrhose, continuer.
• Patients Ag HBe - :
- Traitement au long cours
- Objectif : Ag HBS négatif

 

Chez qui dépister l'hépatite B ?

• Hémodialysés et hémophiles,
• Toxicomanie IV,
• Homosexuels et sujets aux partenaires multiples,
• HIV et HCV +
• Conjoint d'un sujet Ag HBS+
• Entourage de sujet Ag HBS+
• Femmes enceintes.

 

Comment prévenir ?

Le meilleur moyen de prévention est la vaccination qui doit être faite à la naissance, sinon dès que possible. Toute personne non vaccinée doit se faire vacciner le plus tôt possible. C'est un vaccin efficace et très bien toléré.

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