Algies pelviennes chroniques non cycliques

Une problématique pour le praticien

Les plaintes pour douleur pelvienne chronique sont fréquentes, mais réputées difficiles pour le praticien. Le défi consiste à identifier l’origine de la douleur qui peut être multiple, sachant que dans de nombreux cas, l’étiologie reste inconnue. L’interrogatoire et l’examen cliniques sont le point de départ d’une prise en charge adaptée à chaque patiente.

Pr Fawzi Mikou

Gynécologe obstétricien (privé)

Doctinews N°62 Janvier 2014

 

L’année 2007 avait été déclarée « Année mondiale contre la douleur chez les femmes » par l’Association internationale d’étude de la douleur. À cette occasion, l’association s’était intéressée, entre autres, à la douleur pelvienne chronique (DPC) qu’elle a qualifié « d’état fréquent, invalidant et complexe, dont l’étiologie est encore mal comprise » et qui « peut être associée à une morbidité significative et à une perte des fonctions physiques et sexuelles ».
Les DPC sont par ailleurs considérées comme « habituelles chez les femmes en âge de procréer aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. D'après une estimation menée en population, les douleurs pelviennes chroniques touchent environ 15 % des femmes âgées de 18 à 50 ans. Les douleurs pelviennes chroniques constituent une cause importante de consultation dans les centres de gynécologie et sont associées à des coûts significatifs pour le système de santé » (1).

Témoin de multiples affections
Face à une plainte pour douleur pelvienne, la problématique, pour le praticien, consiste dans un premier temps à l’interpréter. En effet, la douleur pelvienne chronique peut témoigner de multiples affections de la sphère génitale tout comme elle peut être d’origine digestive, urinaire ou rhumatologique. De plus, une enquête américaine, conduite par Mathias et Al. (2), a révélé que parmi les 15 % de femmes âgées de 18 à 50 ans présentant des douleurs pelviennes chroniques, l’étiologie était inconnue dans 61 % des cas. À noter que cet article exclut les algies pelviennes cycliques périodiques, rythmées par les règles, dues aux trois principaux syndromes douloureux cycliques qui sont le syndrome inter-menstruel, le syndrome prémenstruel et les dysménorrhées, dominés par un caractère fonctionnel si le syndrome est primaire.

Démarche diagnostique
L’interrogatoire constitue une étape cruciale de la prise en charge de la douleur pelvienne. L’objectif vise à établir une chronologie dans l’apparition des symptômes, à cerner les caractéristiques de la douleur, à détecter des signes d’accompagnement et à obtenir un maximum d’informations sur les antécédents de la patiente.
Il est important de préciser le mode d’apparition et l’évolution de la douleur, tout comme les circonstances qui l’accentuent ou la diminuent, le type de douleur (tiraillement, déchirure, pesanteur…), le siège et une possible irradiation. En ce qui concerne les signes d’accompagnement, le praticien s’intéressera à tous les signes d’ordre gynécologique, urologique, gastro-intestinal, musculo-squelettique et neurologique, ce qui peut rendre l’interrogatoire fastidieux, mais constitue un préalable. Enfin, les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux de la patiente devront être analysés puisqu’ils constituent, également, de précieux éléments d’orientation.

L’examen clinique
Cette première étape franchie aura peut-être permis d’orienter l’examen clinique. Il est cependant recommandé d’inspecter toutes les structures pelviennes de la patiente après avoir évalué les constantes et vérifié, en position debout puis assise, l’absence de critères évocateurs d’une pathologie rhumatologique, d’une hernie de la paroi abdominale ou d’un trouble de la posture.
À ce stade, l’examen clinique portera donc sur la palpation de l’abdomen et des fosses lombaires à la recherche d’une zone de sensibilité, d’une masse… avant d’entreprendre l’examen gynécologique qui associe l’inspection de la vulve et du périnée, un examen sous spéculum, un toucher vaginal avec palpation sus-pubienne et, enfin, un toucher rectal afin d’éliminer une pathologie tumorale anale ou rectale basse ou de repérer une endométriose rectale, une fixité utérine, une malposition génitale (exemple : rétroversion utérine), des nodules douloureux profonds au niveau du cul de sac de Douglas, de la cloison recto-vaginale ou sur les ligaments utérosacrés.

Les examens complémentaires
S’il est généralement admis que l’examen clinique permet un diagnostic étiologique d’orientation, il faut cependant noter que certaines données de la littérature montrent que ce dernier reste insuffisant, dans la mesure où plus de la moitié des patientes ayant subi un examen clinique normal ont une pathologie diagnostiquée lors d’une coelioscopie (3) et où il existe souvent une discordance entre le diagnostic clinique et le diagnostic histologique obtenu après coelioscopie (4). Dans ces conditions, il peut être utile de prescrire des examens complémentaires tels qu’une échographie pelvienne, une coelioscopie ainsi que des examens biologiques, particulièrement une numération de la formule sanguine, une CRP, un dosage des hCG plasmatiques et une bandelette urinaire.

Principales étiologies
Causes gynécologiques :
- L’endométriose pelvienne est diagnostiquée chez plus de 30 % de patientes qui se plaignent de douleur pelvienne chronique. Elle est caractérisée par le développement dans divers tissus de foyers cellulaires ayant les caractères de l'endomètre. Elle peut atteindre différents organes comme les ovaires, les ligaments utéro-sacrés, le rectum, la vessie et le vagin et entraîner des dysménorrhées secondaires et une infertilité.
Le diagnostic est orienté par l’examen clinique et appuyé par une IRM pelvienne et surtout par une coelioscopie.
- Les infections génitales hautes chroniques, secondaires à une salpingite, un avortement septique ou à une complication infectieuse de l'accouchement. Ces infections chroniques sont la conséquence de formes aiguës insuffisamment traitées. L'évolution est marquée par des poussées subaiguës fébriles et leur prise en charge repose sur un bilan coelioscopique des lésions, une antibiothérapie pendant au moins un mois et une corticothérapie. La chirurgie étant rarement proposée pour traiter le syndrome douloureux.
- Les sténoses organiques du col sont également à l’origine de DPC. Elles peuvent être congénitales (imperforation du col de l’utérus, malformations utérovaginales) ou acquises suite à une électrocoagulation, un laser ou une chirurgie du col, une lésion sous-jacente, tels qu’une synéchie cervico-isthmique ou un polype cervical.
- Les dystrophies ovariennes polykystiques secondaires à une cause locale inflammatoire, vasculaire ou infectieuse, ou au syndrome des ovaires micropolykystiques (OPK).
Ces dystrophies s'accompagnent de douleurs très variables. Le diagnostic repose sur un bilan biologique si hyper androgénie clinique (OPK), une échographie (aspect d’ovaires micropolykystique et épaississement du stroma ovarien) et parfois une cœlioscopie. Le traitement du syndrome douloureux repose sur la mise au repos de l'ovaire à l’aide d’oestro-progestatifs.
- Les malpositions utérines : les rétrodéviations utérines fixées par les adhérences, séquelles de chirurgies ou d’infections génitales hautes ou d’endométrioses. Ces malpositions comprennent le syndrome de Master et Allen qui résulte d’un accouchement traumatique entraînant une rupture du feuillet postérieur du ligament large. Cliniquement, il donne une douleur pelvienne permanente, exagérée à la fatigue et à la station debout, associée à une dyspareunie et à une douleur persistant plusieurs heures après le rapport sexuel. Au toucher vaginal, le col est extrêmement mobile. Le corps utérin est en rétroversion, très douloureux à la mobilisation et la cœlioscopie confirme le diagnostic. Le traitement est chirurgical et ses résultats satisfaisants.
- Autres pathologies gynécologiques : gros utérus polymyomateux, kystes de l’ovaire, cancers génitaux évolués… qui donnent rarement des douleurs pelviennes chroniques, et dont le diagnostic est souvent aisé par le contexte clinique, un examen clinique ou une échographie pelvienne.
- Les causes fonctionnelles représentent 20 % des DPC, sans lésion organique mise en évidence cliniquement ou par les examens para-cliniques. Il s’agit de douleurs psychosomatiques qui doivent constituer un diagnostic d’élimination et doivent rechercher un contexte psychologique particulier, un conflit conjugal…

Les causes non gynécologiques :
- Les douleurs d'origine digestive : il peut s'agir d'une colite segmentaire ou d'une colite diffuse chronique où la douleur suit le cadre colique et s'accompagne de troubles du transit. Ailleurs, la douleur peut être rapportée à une anomalie ano-rectale (hémorroïdes, fissure anale, fistule méconnue).
- Les douleurs d'origine urinaire : l'infection urinaire et la colique néphrétique sont responsables de symptômes douloureux imposant un bilan urologique précis.
- Les douleurs d'origine rhumatologique : elles ont pour origine les parois ostéo-articulaires du bassin et parfois le rachis lombaire. Le diagnostic de l'origine rhumatologique de ces syndromes douloureux est parfois orienté par l'existence de névralgies sciatiques, voire plus rarement de névralgies obturatrices, honteuses internes ou crurales.
Face à la multiplicité des affections dont la DPC peut être le témoin, l’approche multidisciplinaire peut s’avérer très utile dans la prise en charge d’une patiente qui consulte pour une douleur pelvienne chronique. L’objectif étant de ne pas négliger un signe de gravité, sans pour autant avoir systématiquement recours à des examens complémentaires (qui seront définis par les résultats de l’interrogatoire et de l’examen clinique) et de proposer à la patiente la prise en charge la plus adaptée.

RÉFÉRENCES
1. Vazquez-Cabrera J, Vazquez JC. Interventions dans le traitement des douleurs pelviennes chroniques chez la femme : Commentaire de la BSG (dernière révision : 13 mars 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.
2. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F., Lipschutz R.C., Steege J.F. : Chronic pelvic pain : prevalence, health related quality of life, and economic correlates Obstet. Gynecol. 1996 ; 87 : 321-327
3. Cunanan RG, Courey NG, Lippes S J. Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 589-591.
4. Kresch AJ, Seifer D, Sachs LB, Barrese E I. Laparoscopic findings in patients with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146 : 589-91.

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